公立醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格抽樣調(diào)查及定價(jià)策略建議

張小巍

摘 要：2017年全面取消藥品加成之后，各地中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均有不同程度的提高，本文通過(guò)對(duì)6個(gè)城市的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，提出建議：對(duì)已有成熟的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目出臺(tái)統(tǒng)一的計(jì)量單位和項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，細(xì)化中醫(yī)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做好按病種收付費(fèi)政策銜接，對(duì)個(gè)性化以及高端的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目出臺(tái)靈活價(jià)格管理體制，凸顯中醫(yī)個(gè)性化服務(wù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;中醫(yī)醫(yī)療;病種

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格包括綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類和中醫(yī)及民族診療類等四部分，本文所研究的是第四部分中醫(yī)及民族診療類的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（下文簡(jiǎn)稱中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格）。

一、近年來(lái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整沿革

2011年，遴選了104個(gè)常見(jiàn)病和多發(fā)病病種作為醫(yī)院試點(diǎn)的范圍。

2012年，按照建機(jī)制、控費(fèi)用、調(diào)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)監(jiān)管的原則，通過(guò)取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保收付費(fèi)方式改革、強(qiáng)化均次費(fèi)用的控制和落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任等綜合措施，確定了7個(gè)試點(diǎn)城市。

2015年10月12日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(jiàn)》印發(fā)。《意見(jiàn)》確定四條價(jià)格改革的基本原則：堅(jiān)持市場(chǎng)決定、放管結(jié)合、改革創(chuàng)新、堅(jiān)持穩(wěn)慎推進(jìn)。在深化重點(diǎn)領(lǐng)域價(jià)格改革，充分發(fā)揮市場(chǎng)決定價(jià)格作用中，將“理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”列入其中。

2017年公布了320個(gè)病種目，明確規(guī)定二級(jí)及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi)，所有城市2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，各地方調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的數(shù)量在500―5000項(xiàng)不等，重點(diǎn)提高手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的收費(fèi)項(xiàng)目，降低檢查、治療、檢驗(yàn)的價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)的比價(jià)關(guān)系。

二、研究資料與方法

本研究結(jié)合2017年香港艾力彼中國(guó)中醫(yī)醫(yī)院排名，抽樣了廣州、南京、成都、重慶、武漢、昆明等6個(gè)代表城市，以三級(jí)醫(yī)院的中醫(yī)民族類收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為研究數(shù)據(jù)，中醫(yī)及民族類項(xiàng)目大致按中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)肛腸、中醫(yī)特殊療法、中醫(yī)綜合八大類進(jìn)行項(xiàng)目歸納，從八大類里面分別挑選出全國(guó)有廣泛應(yīng)用、?體現(xiàn)中醫(yī)藥特色、涵蓋臨床各科、?代表性強(qiáng)的?49個(gè)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)比分析研究。

本次調(diào)查所有的數(shù)據(jù)用?Excel?軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，?錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

三、結(jié)果與分析

1.中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)結(jié)果

本次統(tǒng)計(jì)將各城市的中醫(yī)民族類收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行梳理，如廣州、江蘇、武漢將中藥熏洗治療分為全身、半身、局部三個(gè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，云南僅區(qū)分了全身以及半身局部?jī)蓚€(gè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，剔除子目錄影響，以一級(jí)目錄進(jìn)行數(shù)量統(tǒng)計(jì)：廣州共計(jì)125項(xiàng)，南京共計(jì)124項(xiàng)，成都共計(jì)132項(xiàng)，武漢共計(jì)112個(gè)項(xiàng)，云南共計(jì)118項(xiàng)，重慶共計(jì)97項(xiàng)（2017年9月調(diào)價(jià)及新增項(xiàng)目85項(xiàng)）。

2.收費(fèi)價(jià)格比較

從圖1可以看出，比較了6個(gè)城市的針刺、推拿項(xiàng)目，罐療、針療價(jià)格波動(dòng)在一個(gè)趨勢(shì)上，但推拿治療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差別較大。

再如常見(jiàn)的割治項(xiàng)目，廣州市定價(jià)在60.5元/次（每次最少4穴位），南京定價(jià)在28元/次，成都定價(jià)在31元/次，武漢定價(jià)在35元/次，云南定價(jià)在10元/次，重慶定價(jià)在21.2元/次。再如挑治項(xiàng)目，廣州市定價(jià)在60.5元/次（每次最少4穴位），南京定價(jià)在21元/次，成都定價(jià)在31元/次，武漢定價(jià)在25元/次，云南定價(jià)在10元/次，重慶定價(jià)在15元/次。

中醫(yī)手術(shù)類項(xiàng)目（中醫(yī)骨傷、中醫(yī)肛腸）定價(jià)更是千差萬(wàn)別，每個(gè)地區(qū)對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的描述或簡(jiǎn)或無(wú)，抽樣的8個(gè)中醫(yī)手術(shù)類項(xiàng)目均以次為單位（表1），6個(gè)地區(qū)最高的差價(jià)在610元。定價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)規(guī)律可循，與項(xiàng)目的難易程度不匹配，也與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無(wú)關(guān)。

3.中醫(yī)資源分布與定價(jià)之間的關(guān)系

2018年3月24日，香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心發(fā)布“2017中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力?·?中醫(yī)院100強(qiáng)”排行榜中，從醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院運(yùn)行、學(xué)術(shù)影響力等多個(gè)維度進(jìn)行排名，其中，廣州市9家中醫(yī)院入選，南京市7家中醫(yī)院入選，北京市6家入選，上海市4家中醫(yī)院入選，武漢市4家中醫(yī)院入選，成都市3家中醫(yī)院入選，從區(qū)域上看，廣州市、北京市、上海市、南京市集聚了核心的中醫(yī)資源。結(jié)合資源的分布，廣州市中醫(yī)骨科整復(fù)類以及設(shè)備檢查類項(xiàng)目，如紅外熱段層掃描（TTM）、虹膜全息檢測(cè)、電子掃描整合系統(tǒng)功能檢測(cè)等獨(dú)具特色。南京市的中醫(yī)綜合類項(xiàng)目有14項(xiàng)實(shí)行了自主定價(jià)，主要體現(xiàn)臨方加工與調(diào)配項(xiàng)目、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、辯證施膳指導(dǎo)、脈圖診斷等。

4.中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)區(qū)分性不強(qiáng)

中醫(yī)治療講究辨證論治，在充分掌握疾病中醫(yī)證候規(guī)律、病機(jī)規(guī)律的基礎(chǔ)上，考慮環(huán)境因素、地理差別和個(gè)體差異，是體現(xiàn)個(gè)人知識(shí)、技術(shù)成本、人力成本和風(fēng)險(xiǎn)成本的醫(yī)療服務(wù)。在制定中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，內(nèi)涵不全，以至于中醫(yī)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目少，不能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治，甚至影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格的分層。

國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱意見(jiàn)）中，對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。病種成本核算，是基于臨床路徑以及區(qū)域性醫(yī)院大樣本量的病種成本核算，但130項(xiàng)收費(fèi)目錄里面僅有7項(xiàng)屬于中醫(yī)治療，這也說(shuō)明在新的付費(fèi)方式下中醫(yī)定價(jià)的復(fù)雜性。

5.中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本難確定

合理定價(jià)的背后需要大數(shù)據(jù)作為支撐，而大數(shù)據(jù)來(lái)源于各個(gè)層級(jí)的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，中醫(yī)信息系統(tǒng)在實(shí)施的過(guò)程中會(huì)面臨采集困難、流程特殊和實(shí)現(xiàn)困難等三大難題。中醫(yī)是辨證論治的治療導(dǎo)致信息難以采集，中藥就是客觀條件導(dǎo)致的難以實(shí)現(xiàn)。針灸、推拿，炮制、制劑，草藥擺藥，煎藥，小包裝、代茶飲等等特殊事項(xiàng)很難進(jìn)行全成本歸集。藥品的膏方、水丸、蜜丸、制末都需要根據(jù)重量和輔材收費(fèi)，這些都是在計(jì)算項(xiàng)目成本中需要考慮的一些問(wèn)題。

四、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整建議

1.統(tǒng)一中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的計(jì)量單位和項(xiàng)目?jī)?nèi)涵

2016年以前，中央負(fù)責(zé)統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，地方負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。為增強(qiáng)地方管理針對(duì)性，簡(jiǎn)政放權(quán)，中央負(fù)責(zé)制定全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展服務(wù)，將確定具體項(xiàng)目和價(jià)格的權(quán)力交給地方政府。從本次調(diào)研結(jié)果看出，各地方中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不一，價(jià)格差異較大，這與當(dāng)?shù)氐闹嗅t(yī)發(fā)展水平以及歷史數(shù)據(jù)有關(guān)。如中央制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)規(guī)范，同時(shí)統(tǒng)一規(guī)范的計(jì)量單位和項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，在此基礎(chǔ)上各省制定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格時(shí)，有標(biāo)可對(duì)，有據(jù)可循。

2.分級(jí)分層中醫(yī)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做好按病種收付費(fèi)政策銜接

國(guó)家中醫(yī)藥管理局副局長(zhǎng)王志勇認(rèn)為，中醫(yī)藥大體可以分為三類：第一類是對(duì)疾病立竿見(jiàn)影的中醫(yī)藥技術(shù);第二類是在費(fèi)用、減少創(chuàng)傷等方面具有無(wú)法比擬優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)藥技術(shù);第三類是需要長(zhǎng)期堅(jiān)持才能夠看到效果的養(yǎng)生保健方法和理念。根據(jù)這樣的分類，我們可以通過(guò)細(xì)化項(xiàng)目收費(fèi)依據(jù)，出臺(tái)第一、第二類基本醫(yī)療項(xiàng)目的政府指導(dǎo)價(jià)，針對(duì)不同病種所需要的技術(shù)和成本制定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，除醫(yī)院等級(jí)外，根據(jù)醫(yī)生級(jí)別制定和執(zhí)行不同標(biāo)準(zhǔn)，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)水平。同時(shí)結(jié)合醫(yī)保收付費(fèi)改革，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎(chǔ)，引導(dǎo)中醫(yī)適宜技術(shù)使用，以體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治為原則，有針對(duì)性地選擇臨床路徑明確的中醫(yī)技術(shù)按病種進(jìn)行收費(fèi)，做好政策銜接，合理確定收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3.靈活價(jià)格管理體制，凸顯中醫(yī)個(gè)性化服務(wù)

在《關(guān)于進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)領(lǐng)域投資活力的意見(jiàn)》中，國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦規(guī)范的中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)。公立中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展更需要在服務(wù)設(shè)施、疾病診斷防治、新技術(shù)開展應(yīng)用等方面獲得更多的個(gè)性化服務(wù)優(yōu)勢(shì)。對(duì)個(gè)性化的中醫(yī)服務(wù)和中高端的中醫(yī)養(yǎng)生項(xiàng)目，政府管理部門可以通過(guò)建立靈活的價(jià)格管理體制，一是根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價(jià)水平、財(cái)政投入等的變化及時(shí)調(diào)整，增強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的系統(tǒng)聯(lián)動(dòng);二是讓醫(yī)院根據(jù)市場(chǎng)需求自主定價(jià)釋放公立醫(yī)院的活力。

參考文獻(xiàn)

1.馬洪瑤，申俊，龍徐浩.我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀淺析與改革初探.江蘇中醫(yī)藥，2013，45（8）.

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（責(zé)任編輯：蘭卡）