全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除對中央型肺癌患者手術效果、術后疼痛及并發癥的影響

鄧修平，彭守興，馮再輝，朱子龍

中央型肺癌是發生于三級支氣管以內的惡性腫瘤，早期肺癌由于癥狀隱匿常被漏誤診，而晚期肺癌由于腫瘤擴散，可累及多個系統，生存率較低［1］。近年關于該病手術治療方式的選擇一直頗受關注，由于惡性腫瘤具有無限制外周擴散的特點，部分癌細胞可通過淋巴轉移侵襲其他正常組織，因此整塊切除在中央型肺癌的手術治療中占有重要地位［2］。而對于中央型肺癌患者來說，由于癌灶位于支氣管處，除根治腫瘤外，最重要的是最大限度保留肺功能，提高患者生活質量［3］。 隨著微創技術的不斷發展，全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除結合了微創和袖式肺葉切除兩方面的優勢，在中央型肺癌患者的手術治療中引起了廣泛關注［4］。 本研究就全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除對中央型肺癌患者手術效果、術后疼痛及并發癥的影響進行分析，旨在為臨床治療提供思路，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017 年8 月—2019 年8月本院收治的83 例中央型肺癌臨床資料。 納入標準：①確診為中央型肺癌者；②耐受全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除或開胸術者；③臨床資料完整者。 排除標準：①入組前有腫瘤治療史者；②非原發性肺癌者；③存在胸膜病變或胸腔手術史者；④術前相關檢查示胸膜粘連和淋巴結增大與肺動脈粘連者。 所有患者按治療方法的不同分為研究組43 例和對照組40 例，兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 本研究經醫院倫理委員會批準進行。1.2治療方法1.2.1研究組：研究組予全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除治療。 具體方法：靜吸復合全身麻醉，雙腔氣管插管，一側肺通氣。 患者取側臥位，分別于腋中線第7、8 肋間作一1．5 cm 切口為胸腔鏡觀察孔，右腋前線第4 肋間作一約3 cm 切口作為主操作孔，肩胛下角第9 肋間作一1．5 cm 切口作為副操作孔。 解剖肺門，打開心包，游離肺上靜脈和肺動脈主干，45 mm內鏡血管切割縫合器處理離斷；解剖肺動脈，游離上葉動脈各分支，用Hemolok 夾兩端夾閉后離斷。 沿肺動脈表面緊貼肺動脈干向第二肺門分離出“隧道”，10 號線牽引，使用60 mm 內鏡直線切割縫合器切開肺裂。 游離右中間干支氣管，清掃肺門及第二肺門淋巴結，切斷中間段支氣管，進一步向右支氣管及隆突方向游離，清除隆突下、下段氣管旁淋巴結，距上葉支氣管開口2 cm 處切斷主支氣管。 將切除下來的肺葉置入標本袋經切口取出后行淋巴結清掃。 待支氣管切緣組織快速病理報告示無癌殘留后開始縫合，使用3?0prolene 線連續縫合支氣管和切口，縫閉檢查吻合口情況，取1 塊帶蒂的主動脈外膜包蓋支氣管吻合口，以5?0prolene 線連續縫合。 縫合后開通動脈阻斷器，令血管充盈排除空氣后打結。術閉放置2 根引流管，排氣排液。

表1 不同方法治療的中央型肺癌兩組基線資料比較

1.2.2對照組：對照組予傳統開胸術治療。 具體方法：靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，一側肺通氣。采用傳統后外側切口經第5 肋間進胸，開一約20 cm的后外側切口，保留前鋸肌，斷第6 后肋，采用撐開器撐開肋骨常規切除肺葉，清掃淋巴結。 術閉縫合支氣管和切口，并放置1 根引流管。

1.2.3圍術期處理：所有患者術中及術后預防性使用抗生素。 患者均通過自控靜脈鎮痛緩解術后疼痛。 采用CBI?100 型自控靜脈鎮痛泵，鎮痛泵液為芬太尼100 μg＋昂丹司瓊8 mg＋0．9%氯化鈉注射液稀釋成100 ml，連續靜脈泵入，標準流量為2 ml／h，追加劑量為每次0．5 ml，間隔時間15 min，100 ml 鎮痛液持續使用時間＞48 h。

1.3研究方法 比較兩組手術相關資料，術前及術后1、3、5 d 疼痛情況，術前及術后1 周生活質量情況，以及術后2 周內并發癥情況。 手術相關資料包括：手術時間、術中出血量、胸腔引流量、胸腔引流置管時間、淋巴結清除數及術后總住院時間。 以視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評估患者疼痛程度，該評分范圍為0 ～10 分，其中7 ～10 分為疼痛劇烈、4～6 分為疼痛較為強烈但尚可忍受、1 ～3分為疼痛較輕、0 分為完全無疼痛［5］。 以歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心問卷量表（EORTC QLQ?C30）［6］和Karnofsky 功能狀態評分（KPS）［7］評估患者生活質量，EORTC QLQ?C30 包括30 個條目，各項原始得分需經線性公式轉換成0 ～100 的標化分，各功能和總體健康得分越高代表功能狀態越好；癥狀維度得分越高表明癥狀越明顯，生活質量越差。KPS 評分0～100 分，得分越低代表健康狀況越差。1.4統計學方法 應用SPSS 22．0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。 以α ＝0．05 為檢驗水準。

2 結果

2.1手術情況比較 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組術后胸腔引流量、胸腔引流置管時間、術后總住院時間均優于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 不同方法治療的中央型肺癌兩組手術情況比較（±s）

表2 不同方法治療的中央型肺癌兩組手術情況比較（±s）

注：研究組予全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除治療，對照組予傳統開胸術治療

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）胸腔引流量（ml）胸腔引流置管時間（d）術后總住院時間（d）淋巴結清掃數（枚）研究組 43 191．37±75．13 231．31±53．15 915．35±103．16 6．31±0．59 11．59±2．35 15．31±6．73對照組 40 188．43±73．79 237．15±83．57 1275．93±158．75 6．98±1．13 16．37±4．53 14．35±4．35 t 0．180 0．383 12．355 2．961 6．095 0．765 P 0．858 0．703 0．001 0．004 0．001 0．446

2.2手術前后VAS 評分比較 兩組術前VAS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 而研究組術后第1 天、第3 天及第5 天VAS 評分較對照組低（P＜0.01），見表3。

表3 不同方法治療的中央型肺癌兩組手術前后視覺模擬評分法評分比較（±s，分）

表3 不同方法治療的中央型肺癌兩組手術前后視覺模擬評分法評分比較（±s，分）

注：研究組予全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除治療，對照組予傳統開胸術治療

組別 例數 術前 術后第1 天 術后第3 天 術后第5 天研究組 43 3．43±1．15 6．18±1．21 4．53±1．55 1．53±0．59對照組 40 3．65±1．13 7．53±1．19 5．75±1．27 2．37±1．12 t 0．878 5．120 3．905 4．317 P 0．382 0．001 0．001 0．001

2.3手術前后生活質量比較 術前兩組EORTC QLQ?C30 評分及KPS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 術后兩組EORTC QLQ?C30 功能評分、總體健康評分及KPS 評分均上升，EORTC QLQ?C30癥狀評分有所下降，且研究組各項評分改善情況均優于對照組（P＜0.05 或P＜0.01），見表4。

表4 不同方法治療的中央型肺癌兩組手術前后EORTC QLQ?C30 及KPS 評分比較（±s，分）

表4 不同方法治療的中央型肺癌兩組手術前后EORTC QLQ?C30 及KPS 評分比較（±s，分）

注：研究組予全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除治療，對照組予傳統開胸術治療；EORTC QLQ?C30 為歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心問卷量表，KPS 為Karnofsky 功能狀態評分；與對照組同指標術后比較，aP＜0.05，bP＜0.01

組別 例數 時間 EORTC QLQ?C30 評分 功能評分 癥狀評分 總體健康評分KPS 評分研究組 43 術前 65．71±17．45 45．39±14．53 43．71±5．39 60．17±5．33術后 83．31±18．13a 19．85±8．43b 71．59±6．83b 80．36±5．39b t 4．506 9．699 20．719 17．466 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001對照組 40 術前 64．97±17．33 46．71±15．91 43．55±5．71 59．55±4．49術后 73．54±17．25 30．15±7．67 64．14±5．34 70．13±5．45 t 2．256 5．968 16．934 9．476 P 0．027 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.4術后并發癥比較 兩組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義（χ2＝2．503，P＝0．114），見表5。

表5 不同方法治療的中央型肺癌兩組術后并發癥比較［例（%）］

3 討論

中央型肺癌占所有肺癌的3／4，其中主要以鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌多見［8?9］。 手術治療是Ⅰ、Ⅱ期中央型肺癌患者的主要治療手段，由于病灶區域據心臟大血管位置較近，臨床治療存在一定難度［10］。 傳統開胸手術雖能切除病灶，但術中對正常組織、神經及血管的牽拉可加重損傷，且將對患者心肺功能造成一定影響［11］。 因此，為了彌補傳統手術的不足，本研究觀察全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除治療中央型肺癌的效果。

全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除是胸外科常用的微創術，其手術方式為于胸腔建立1 ～3 個小切口置入腔鏡和操作器械，術者可通過成像系統清晰見到病變組織，手術切除范圍及安全性可媲美傳統開胸術［12］。 張雙平等［13］通過研究29 例行全胸腔鏡袖式肺葉切除術的中心型非小細胞肺癌患者資料，發現術后患者均未見腫瘤復發及吻合口瘺，認為該術式是治療中心型非小細胞肺癌安全可行的手術方式。 由于胸腔鏡術中僅需離斷肋間肌，幾乎不影響闊肌、前鋸肌和胸大肌等肌群，可明顯減少術中創傷［14］。 患者術后疼痛較輕且持續時間短，更有利于及時開展康復運動，避免肺不張、肺炎等并發癥的發生，進而縮短術后康復時間［15］。 本研究結果示，研究組術后胸腔引流量、胸腔引流置管時間、術后總住院時間均優于對照組，證實全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除相對傳統開胸術術中損傷較少，可顯著縮短治療時間。

但全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除術的難點在于鏡下血管解剖與支氣管吻合過程，因此本研究運用相對固定化的手術流程，優先處理縱隔及肺門淋巴結，然后行解剖性肺葉切除，最后行支氣管袖式切除及吻合［16］。 而在支氣管縫合方面，則以5?0prolene線連續縫合隨時收緊縫線的方法，減少縫線干擾，吻合口可靠［17］。 研究組術后第1 天、第3 天及第5 天VAS 評分較對照組低；術后兩組EORTC QLQ?C30功能評分、總體健康評分及KPS 評分均上升，EORTC QLQ?C30 癥狀評分有所下降，且研究組各項評分改善情況均優于對照組，與劉為超等［18］研究結果相似，進一步表明全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除在改善患者術后疼痛及提高生活質量方面具有顯著優勢。 此外馬少華等［19］提出，為保證全胸腔鏡肺葉切除術的順利實施，術者需具備以下三點：①豐富的全胸腔鏡下肺葉切除術經驗；②常規開胸手術性支氣管袖式成形肺葉切除術經驗；③熟練掌握胸腔鏡下縫合及打結技術。

綜上所述，對中央型肺癌患者開展全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除可實現肺葉切除、支氣管重建，且可有效減輕術中創傷、改善術后疼痛并提升患者生活質量，且安全有效。