慢性病患者10年心腦血管疾病發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及其與眼底病變的關(guān)系研究

張加生，張麗麗，周衛(wèi)國，袁建妹，汪海洲，徐菊方，鄭曉英

1.215010 江蘇省蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院預(yù)防保健科 2.215010 江蘇省蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 3.215010 江蘇省蘇州市楓橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

心腦血管疾病主要包括冠心病、卒中、周圍血管病等，已成為威脅人們健康的重要的公共衛(wèi)生問題［1］。《中國心血管病報(bào)告2017》顯示，我國心血管病（CVD）現(xiàn)患人數(shù)為2.9 億，其中高血壓2.7 億、卒中1 300 萬、冠心病1 100 萬；2015年農(nóng)村居民CVD 死亡率為298.42/10 萬，其中心臟病死亡率為144.79/10 萬，腦血管病死亡率為153.63/10 萬；城市居民CVD 死亡率為264.84/10 萬，其中心臟病死亡率為136.61/10 萬，腦血管病死亡率為128.23/10 萬，CVD 的防治工作刻不容緩［2］。目前我國CVD 與眼底損害關(guān)系的相關(guān)研究較少［3］，本研究依據(jù)中國動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD） 風(fēng) 險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型［4］對(duì)蘇州某社區(qū)慢性病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，探討慢性病患者10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及其與眼底病變的關(guān)系，以期為心腦血管疾病的預(yù)防提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究數(shù)據(jù)來源于蘇州某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管高血壓、糖尿病患者，調(diào)查社區(qū)7 個(gè)居委會(huì)，共抽取2 200 例在管的慢性病患者進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)各居委會(huì)常住居民占街道常住居民的比重，分配各層樣本數(shù)，再在各層內(nèi)進(jìn)行單純隨機(jī)抽樣，于2017年2—8月對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查和相關(guān)檢測(cè)，剔除問卷內(nèi)容、檢測(cè)指標(biāo)信息不全及已患腦卒中或冠心病的患者后，共納入高血壓、糖尿病患者2 080例，其中男871例、女1 209例，年齡（65.8±9.1）歲，根據(jù)心腦血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［4］將患者分為低危組227 例、中危組919 例、高危組934 例。研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

本文價(jià)值及局限性：

眼底病變是高血壓、糖尿病靶器官損害之一，眼底血管可以反映全身微循環(huán)的病理改變，視網(wǎng)膜疾病等可以反映血脂、血壓、年齡等心血管危險(xiǎn)因素對(duì)血管的損害。本研究結(jié)果表明眼底篩查作為一種簡便、價(jià)廉的篩查手段，有助于評(píng)估慢性病患者10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)心腦血管疾病的篩查有一定指導(dǎo)意義。但本研究只選取了高血壓和糖尿病患者、研究范圍僅局限于蘇州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，要證實(shí)研究結(jié)果，未來仍需要擴(kuò)大慢性病病種和樣本的選取范圍。

1.2 研究方法 本研究由問卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及專科檢查4 部分組成。問卷調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、吸煙情況、疾病史等。體格檢查包括身高、體質(zhì)量、血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），均采用日本HITACHI 7600全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。專科檢查包括眼底動(dòng)脈檢查。

1.3 相關(guān)定義 （1）心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估：《中國心血管病預(yù)防指南2017》，將LDL-C 或TC 水平和高血壓作為危險(xiǎn)分層的重要參數(shù)，同時(shí)結(jié)合其他ASCVD 危險(xiǎn)因素（包括吸煙、低HDL-C 及男性≥45歲或女性≥55 歲）的個(gè)數(shù)分成21 種組合，并按照不同組合的ASCVD 10年發(fā)病平均危險(xiǎn)按＜5%、5%～9%及≥10%分別分為低危組、中危組及高危組［4］；（2）吸煙史：吸煙≥1 支/d，持續(xù)1年以上，或戒煙＜6 個(gè)月定義為吸煙者。（3）BMI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南（節(jié)錄）》，分別將BMI＜18.5、18.5～23.99、24.00～27.99、≥28.00 kg/m2定義為偏瘦、正常、超重及肥胖［5］。（4）高血脂癥：參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》對(duì)血脂異常進(jìn)行判斷，即我國成年人血脂水平升高標(biāo)準(zhǔn)為：TC ≥6.2 mmol/L、LDL-C ≥4.1 mmol/L、TG ≥2.3 mmol/L、HDL-C＜1.0 mmol/L 或既往診斷為高脂血癥，目前正在服用降脂藥物者［6］。（5）高血壓：既往有高血壓病史或在未服用降壓藥的情況下，非同日3 次測(cè)量，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg［7］。（6）糖尿病：既往有糖尿病史或空腹血糖水平≥7 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2 h 血糖水平≥11.1 mmol/L，或隨機(jī)血糖水平≥11.1 mmol/L［8］。（7）眼底動(dòng)脈檢查：根據(jù)Keith-Wagener眼底分級(jí)法，分為正常；Ⅰ級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫；Ⅲ級(jí)，上述病變基礎(chǔ)上有眼底出血及絮狀滲出；Ⅳ級(jí)，上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)視盤水腫；眼底正常和Ⅰ級(jí)定義為眼底正常組，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)定義為眼底異常組［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別/年齡慢性病患者心腦血管疾病主要危險(xiǎn)因素暴露情況比較 2 080 例慢性病患者中吸煙、超重或肥胖、高血脂、高血壓和糖尿病者占比分別為22.74%（473/2 080）、67.74%（1 463/2 080）、35.58 %（740/2 080）、94.28%（1 961/2 080）、24.76% （515/2 080）。不同性別慢性病患者高血脂、高血壓、糖尿病者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；男性吸煙、超重或肥胖者占比高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）；不同年齡段慢性病患者高血脂者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡段慢性病患者吸煙、超重或肥胖、高血壓和糖尿病者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 不同性別慢性病患者心腦血管疾病主要危險(xiǎn)因素暴露情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of major risk factors of cardiovascular and cerebrovascular diseases in patients with chronic diseases by sex

表2 不同年齡段慢性病患者心腦血管疾病主要危險(xiǎn)因素暴露情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of major risk factors of cardiovascular and cerebrovascular diseases among chronic disease patients by age group

2.2 不同特征慢性病患者10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分組情況比較 2 080 例慢性病患者中10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分組為低危、中危、高危者占比分別為10.91%（227/2 080）、44.18%（919/2 080）、44.90%（934 /2 080）。不同性別、年齡、吸煙、BMI、血脂、高血壓、糖尿病史情況慢性病患者10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分組情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 不同風(fēng)險(xiǎn)分組與眼底病變的關(guān)系 2 080 例慢性病患者Keith-Wagener 眼底分級(jí)正常者93 例（4.47%）、Ⅰ級(jí)者899 例（43.22%）、Ⅱ級(jí)者950 例（45.67%）、Ⅲ級(jí)者127 例（6.11%）、Ⅳ級(jí)者11 例（0.53%）。眼底異常檢出率為52.31%（1 987/2 080），低危組、中危組、高危組眼底異常檢出率分別為45.37%（103/227）、51.25%（471/919）、55.03%（514/934），3 組 眼 底異常檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.564，P=0.023）。高危組慢性病患者眼底異常檢出率高于 低 危 組〔OR=1.473，95%CI（1.101，1.972），P=0.009〕。

表3 不同特征慢性病患者10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分組情況比較〔n（%）〕Table 3 Level of 10-year risk of cardio-cerebrovascular in chronic disease patients by personal characteristics

3 討論

心腦血管疾病是指ASCVD、腦血管意外等一系列疾病，是嚴(yán)重威脅人群健康的疾病，病因主要是動(dòng)脈粥樣硬化，具有高患病率、致殘率和致死率的特點(diǎn)。目前，改善可以改變的危險(xiǎn)因素是心腦血管病防治的主要目標(biāo)，針對(duì)心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的干預(yù)，相關(guān)指南均強(qiáng)調(diào)，首先應(yīng)進(jìn)行心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。既往已有少部分城市缺血性心血管病（ICVD）的相關(guān)研 究［10-12］，但尚無蘇州相關(guān)報(bào)道，因此在蘇州開展慢性病患者ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)心腦血管疾病的防治有重要指導(dǎo)意義。

本研究慢性病患者中吸煙、超重或肥胖、高血脂、高血壓、糖尿病暴露率分別為22.74%、67.74%、35.58%、94.28%、24.76%。不同性別患者吸煙、超重或肥胖者占比不同，這與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致［13］。提示男性慢性病患者更應(yīng)注重吸煙、體質(zhì)量的控制。

本研究顯示，慢性病患者中，10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低危、中危、高危者分別為227 例（10.91%）、919 例（44.18%）、934 例（44.90%）。提示，調(diào)查對(duì)象未來10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)加強(qiáng)宣教，改變不良生活、飲食習(xí)慣，控制吸煙、體質(zhì)量、血脂、血糖、血壓等。因評(píng)估方法、目標(biāo)人群不同，本研究與國內(nèi)其他報(bào)道結(jié)果不一致［14-15］。不同性別、年齡、吸煙、BMI、血脂、高血壓和糖尿病史心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分組情況不同。男性高危組占比高于女性［16］，結(jié)合危險(xiǎn)因素暴露情況，可能是男性10年心腦血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)因素中吸煙暴露率高。

眼底病變是高血壓、糖尿病靶器官損害之一，眼底血管可以反映全身微循環(huán)的病理改變。有研究顯示，視網(wǎng)膜疾病等可以反映血脂、血壓、年齡等心腦血管危險(xiǎn)因素對(duì)血管的損害［17］。李喬薇等［18］研究顯示，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈狹窄與血壓升高相關(guān)，且視網(wǎng)膜血管直徑能反映心血管危險(xiǎn)因素對(duì)微血管的作用。SILVA 等［19］研究顯示，視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化可以很好地預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈狹窄、斑塊的形成，可作為缺血性腦卒中發(fā)病的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。頸動(dòng)脈疾病所致腦卒中的發(fā)病機(jī)制可能由微血管疾病介導(dǎo)的。本研究對(duì)慢性病患者進(jìn)行10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并探討與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系，研究結(jié)果顯示，慢性病患者不同風(fēng)險(xiǎn)分組患者眼底異常率不同，且高危組慢性病患者眼底異常檢出率高于低危組。提示眼底篩查作為一種簡便、廉價(jià)的篩查手段，有助于評(píng)估心腦血管疾病，對(duì)心腦血管疾病的篩查有一定指導(dǎo)意義。

綜上所述，蘇州某社區(qū)慢性病患者未來10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較大，高危人群眼底視網(wǎng)膜病變明顯高于低危組，其原因與高危組心血管病危險(xiǎn)因素（如吸煙、血脂異常、肥胖等）暴露率較高有關(guān)，因此視網(wǎng)膜病變一定程度上可以反映10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，眼底檢查或可作為基層慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的檢測(cè)手段 之一。