上海市“1+1+1”醫療機構組合簽約策略實施現狀的質性研究

黃翠玲，壽涓，李婭玲，劉瑤，李娜娜

1.361015 福建省廈門市，復旦大學附屬中山醫院廈門醫院全科醫學科 2.200032 上海市，復旦大學附屬中山醫院全科醫學科 3.200122 上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心

2015年9月《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號）中明確指出，到2020年，逐步形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，基本建立符合國情的分級診療制度［1］。上海市為構建分級診療體系，與家庭醫生制度相結合，以≥60 歲的老年人為主體，以自愿簽約及優質服務為基礎，于2015年3月發布 《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》（滬府辦發〔2015〕6 號）［2］，啟動了新一輪社區衛生服務綜合改革，推行漸進性的“1+1+1”醫療機構組合簽約策略（“1+1+1”簽約）。所謂“1+1+1”簽約就是通過家庭醫生簽約平臺，居民任選上海市 1 家社區衛生服務中心、1 家區屬醫療機構、1 家市屬 醫療機構進行簽約［3］。自2015年以來，“1+1+1”簽約 陸續在上海市各個社區衛生服務中心啟動試行，現有16 個區、232 家社區衛生服務中心已實行“1+1+1”簽約。目前關于“1+1+1”簽約現狀的研究，主要是以單中心、問卷調查為主的定量研究［4-5］，缺乏多中心的定性研究。本研究通過對上海市社區衛生服務中心“1+1+1” 簽約實施狀況的定性研究，分析政策實施過程中 遇到的問題，為上海市進一步推進“1+1+1”簽約提供參考建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用中心城區、郊區分層抽樣及方便抽樣的原則，選取3 家位于城區、3 家位于郊區，均為復旦大學附屬中山醫院全科定點帶教的社區衛生服務中心。采用目的抽樣法在每家社區衛生服務中心選取4 位醫務人員，包括醫務科長、團隊長、中級職稱及初級職稱的家庭醫生，共24 人。選取的所有醫務人員對本研究知情同意并簽署知情同意書后接受訪談。

1.2 方法 本研究調研時間為2017年7—9月，共兩部分：一是向醫務科長咨詢目前該社區“1+1+1”簽約的實施狀況，包括開始推行時間、簽約率、簽約方式、宣傳策略、4 項主要優惠政策（長處方、延伸處方、預約上級醫院號源、轉診）實行狀況、家庭醫生“1+1+1”簽約的服務內容。其中，簽約率=簽約人數/常住人口×100%，常住人口為居住在本鄉鎮街道半年以上的人；簽約方式包括門診簽約、上門整人群簽約、手機簽約、家庭醫生工作室簽約、體檢簽約；長處方即穩定期的高血壓、糖尿病等慢性病患者可一次性獲得4～8 周以上藥品處方量［6］，延伸處方即患者通過家庭醫生，獲得曾經在上級醫院治療但社區藥房不具備的一些用藥，通過藥品供應商直接配送到指定的就近場所〔如社區衛生服務中心（服務站）等〕［7］，慢性病長處方與延伸處方簡稱“兩處方”。二是采用一對一半結構式訪談法，對家庭醫生在實施“1+1+1”簽約過程中遇到的問題及建議進行訪談。訪談開始前先向訪談對象說明本研究的目的及意義，并在征得同意的前提下，將訪談過程錄音。為避免影響訪談的進行及保證隱私性，訪談地點為診室或辦公室。每次訪談時間為30 min 左右。每次訪談結束后，及時對訪談資料進行整理，將錄音資料轉化為文字。先反復閱讀所有訪談資料，按照訪談提綱，分析出有重要意義、頻數高的陳述，根據主題和內容分析法，進行總結、歸納和分類。

1.3 質量控制 查閱相關資料、文獻并咨詢相關專家建議后擬定調研及訪談的主要內容。訪談由同一研究者主持。訪談過程中，為避免影響受訪者積極性，訪談者不對受訪者的觀點進行引導或評判。訪談結束后，為保證資料的完整性與準確性，及時對訪談資料進行處理。

2 結果

2.1 “1+1+1”簽約實施現狀 通過調研得知，上海市每家社區衛生服務中心醫務科長都配有一個關于“1+1+1”簽約數據的iPAD。通過iPAD，可以看到上海市每家社區衛生服務中心“1+1+1”簽約的數據。本研究調研的6 家社區衛生服務中心實施的總體策略大致相同，但每家中心在具體實施過程中因地制宜、各具特色。每家社區衛生服務中心均采取家庭醫生分片包干方式，1 名家庭醫生或1 個團隊負責1 個居委。居民至社區衛生服務中心與管轄區家庭醫生簽約的基礎上，同時選擇1 家二級醫院和1 家三級醫院進行簽約，形成一個“1+1+1”簽約組合。優先滿足上海市≥60 歲的老年人及慢性病患者的簽約需求。居民簽約后可享有各項優惠傾斜政策，包括“兩處方”、預約上級醫院號源與轉診、預約優先就診、醫保報銷等。居民進行“1+1+1”簽約后，若有高血壓、糖尿病等慢性病，病情穩定，所需藥物在長處方目錄里，均可在家庭醫生及其團隊醫生處開具長處方；慢性病患者病情穩定，曾在上級醫院就診治療，所需藥物在延伸處方目錄里，均可在家庭醫生及其團隊醫生處開具延伸處方。家庭醫生主要服務內容包括基本診療、便捷配藥、預約及轉診、健康管理、慢性病管理、健康咨詢、控制醫療費用。6 家社區衛生服務中心“1+1+1”簽約開始推行時間、簽約率、簽約方式、宣傳策略、4 項主要優惠政策（長處方、延伸處方、預約上級醫院號源、轉診）的實行狀況、實施過程中遇到的問題見表1～2。

2.2 訪談結果

2.2.1 “兩處方”評價高，藥占比難控制 6 家社區衛生服務中心均已實施“兩處方”政策。徐匯區-B 中心實行方式與其他5 家中心存在差異，該中心的居民若要開具長處方，除了滿足長處方要求外，尚需另外進行長處方簽約，并且只能至簽約的家庭醫生處開具。6 家中心有17 名家庭醫生表示居民對“兩處方”的評價高，節省時間和費用、方便。6 家中心6 名醫務科長及有18名家庭醫生均反映“兩處方”開具越多，醫保藥占比越難控制；有5 家中心的11 名家庭醫生反映處方目錄少；有4 家中心的5 名家庭醫生反映物流、信息更新不及時引起居民不滿等問題。家庭醫生A：“長處方、延伸處方最受居民歡迎，最吸引居民簽約，但是藥品目錄不多，感覺居民配藥次數明顯下降，但醫保藥占比難控制。”家庭醫生B：“長處方簽約與‘1+1+1’簽約不聯系的，并行的，長處方早于‘1+1+1’簽約，長處方簽約限于高血壓、糖尿病病人，開2 個月藥；‘1+1+1’簽約是組合簽；延伸處方開得越多越不好，醫保控制不住。”家庭醫生F：“延伸處方吸引居民最多，很受歡迎，居民覺得方便、節省費用和時間；偶爾快遞延誤，平臺與平臺之間的信息更新不及時，藥品目錄少，居民抱怨，導致醫生要與病人反復溝通，醫保藥占比超很多，問題嚴重。”

表1 上海市6 家社區衛生服務中心簽約率Table 1 Contracting rates in six community health centers in Shanghai

表2 上海市6 家社區衛生服務中心“1+1+1”簽約實施狀況Table 2 Implementation status of the "1+1+1" type of family doctor services contracts in six community health centers in Shanghai

2.2.2 上下轉診綠色通道不通暢，郊區需求大 5 家社區衛生服務中心已實施預約上級醫院號源及轉診政策，其中奉賢區-D 中心剛實行，但目前平臺上能預約到號源及轉診的上級醫院只有復旦大學附屬中山醫院一家，奉賢區-E 中心未實行。普陀區-C 中心、嘉定區-F 中心預約號源及轉診系統相對完善，與附近的上級醫院均成立綠色通道，居民無須再次預約號源，可優先就診、優先檢查。徐匯區-B 中心、普陀區-C 中心、嘉定區-F中心已實行下轉家庭醫生隨訪系統及流程，居民在上級醫院住院治療病情穩定出院后，家庭醫生應進行隨訪。有3 家中心的8 名家庭醫生反映轉診綠色通道不通暢，有無通過平臺預約及轉診無區別，反而增加轉診手續；有4 家中心的8 名家庭醫生反映平臺號源少；來自郊區的3 家中心有8 名家庭醫生反映預約上級醫院號源及轉診需求大，希望轉診綠色通道盡快打通。家庭醫生A：“上級醫院轉診綠色通道不通，病人通過平臺預約后，還是要至上級醫院掛號走一般程序，還是要等，沒有便捷，轉診對患者麻煩，流程圖也沒出；簽約平臺上上級醫院專家號少，有名專家號根本沒有。”家庭醫生D：“掛上級醫院號、綠色轉診通道已開通，最近開始實行，主要是（復旦大學附屬）中山醫院，其他區級醫院未開通，不是很通暢，郊區需求還是很大，檢查、看病都很需要，系統需要完善。”家庭醫生C：“雙向通道開通，有綠色通道卡，檢查可以先做，通過轉診后不需要掛號，就是自行就醫慣了，有顧慮，不太習慣轉診。”家庭醫生F：“平臺約好上級醫院專家號，已預約好時間段，看病轉診多，轉上后不聯系，轉下后家庭醫生要隨訪，區級醫院轉診順利，市級醫院少。”

2.2.3 “1+1+1”簽約系統相關配套政策不完善 “1+1+1”簽約是個系統工程，不僅只有簽約，實施各項優惠政策，簽約服務管理，還涉及醫保、醫藥、績效等各項指標考核工作，實施過程中的很多問題需要解決。6 家中心有14 名家庭醫生表示支持簽約政策，有10 名家庭醫生反映相關配套政策不完善，有13 名家庭醫生反映簽約績效考核指標不合理、工作量大。家庭醫生B：“‘1+1+1’簽約政策是好，但實施存在很多問題，如醫保協調、轉診、上下級醫院協作、績效指標等問題。”家庭醫生C：“‘1+1+1’簽約對居民帶來益處，但政策不完善，遇到很多問題，慢慢摸索，各級醫院定位不明，分工不明，怎么管理病人，怎么解決考核績效一套指標，希望管理體系完善。”家庭醫生D：“支持政策，對居民幫助大，但簽約帶來很多工作量，很多公共衛生的工作，力不從心，很多簽約的病人上門服務、長期隨訪都沒辦法去；簽約不應該追求達標率，而應該管理好病人，不應該用指標來壓醫生。”家庭醫生E：“政府要根據社區情況制定簽約率，簽約指標高，工作量大，簽約壓力大，每個醫生簽2 000 人，很難完成，簽約不實無用，也很難服務到位，醫生精力不夠，待遇不高，積極性 不高。”

3 討論

“1+1+1”簽約作為上海市實施分級診療制度的具體模式，隨著與社區衛生服務中心的相關政策下發，各個社區衛生服務中心也采取了相應的實際行動。本研究調研各個社區衛生服務中心的實施情況發現，各社區衛生服務中心在簽約率、實施各項優惠政策、落實各項服務等方面都取得了初步成果，居民至社區衛生服務中心的就診次數逐步提高，為形成基層首診、雙向轉診的有序就診格局打下基礎。

通過“1+1+1”簽約iPAD 數據平臺統計，截至2017年7月底，全上海“1+1+1”簽約總人群簽約率為9.70%，60 歲及以上人群簽約率為44.60%；調研的6家社區衛生服務中心平均總簽約率為9.47%，60 歲及以上人群簽約率為51.35%。據國務院醫改辦等7 部委聯合發布的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1 號），到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上［8］。總人群簽約率及重點人群簽約率均未達標，且總人群簽約率離目標值差距大。主要原因可能為：（1）不太了解政策，廣州市一項調研顯示，分級診療的知曉率為32.1%［9］，上海市的一項調研顯示，90.3%的居民聽說過家庭醫生，但僅有12.8%的被調研者表示對家庭醫生了解程度高［6］；（2）擔心簽約后限制就醫；（3）不信任家庭醫生醫療技術；（4）社區醫療機構設備差，不愿至社區衛生服務中心就診。老年人、慢性病患者等重點人群對醫療服務需求較大，常去醫療機構就診，對醫療政策關注度高，與家庭醫生熟悉，易與家庭醫生建立簽約關系。而中青年人群身體健康狀況較好，醫療服務需求少，覺得簽約意義不大。隨著老齡化進程的加快，慢性病患病率連年上升，居高不下，相應的醫療服務需求在不斷增加。“1+1+1”簽約政策初期實行策略主要是以≥60 歲老年人、慢性病患者等重點人群為主，并且目前多項優惠政策傾向于重點人群，而吸引中青年人群簽約是下一步待解決的問題。6 家社區衛生服務中心實行“1+1+1”簽約的時間各不相同，簽約率也有所差別。≥60 歲人群簽約率最高的為嘉定區-F中心（81.02%），最低的為普陀區-C中心（33.16%）。簽約的影響因素有很多，包括推行時間、居民的健康狀況、各項相關優惠政策的實行情況、居民對政策的了解程度、居民對家庭醫生的醫療技術和服務滿意度等［10-11］。建議加大宣傳，提高居民對政策的知曉率，加強家庭醫生培養，提高家庭醫生醫療技術和服務質量，提高居民對家庭醫生的信任感和滿意度。

各社區衛生服務中心主要以成立家庭醫生工作室及門診簽約為主，以“兩處方”、轉診等優惠政策吸引策略，通過居民門診就診及居委協助宣傳為主。各社區衛生服務中心簽約方式較少，只有普陀區-C 中心開展了手機簽約、整人群簽約、上門簽約，應嘗試開展多種簽約方式。各社區衛生服務中心宣傳方式亦較少，目前是信息化互聯網時代，應充分利用各種媒介傳播途徑，如通過微信公眾號、各大媒體網站進行多途徑宣傳，提高政策知曉率。

6 家社區衛生服務中心均已實行“兩處方”政策，其中5 家已實行預約上級醫院號源及轉診政策，主要存在醫保藥占比難控制、處方目錄少、平臺號源少、有無預約無區別、轉診通道不暢等問題。“兩處方”使居民配藥便捷，也是吸引居民簽約的主要原因之一。三級醫院的藥物都放在社區配，導致醫保藥占比難控制是每個社區衛生服務中心面臨的主要問題，建議醫保局根據政策重新協調制定社區衛生服務中心的醫保藥占比指標。處方目錄雖在持續更新中，但是速度較慢，居民需求較大，特別是郊區，處于供不應求的狀態，建議增加處方目錄。有相關研究也發現此類問題，同時表明處方政策給居民帶來方便［12］。預約上級醫院號源、轉診政策難實施的主要問題是相關配套政策不完善，各級醫療機構責任分工不明，缺乏協作，導致轉診通道不順暢，這與既往相關文獻發現的問題一致［13］。雙向轉診是實行分級診療的核心制度之一，也是推行“1+1+1”簽約最復雜、最難實施的任務。解決問題的根源在于政府出臺轉診相關細則，全科醫生與專科醫生分工責任分明，建立上下級醫療機構之間的協作，完善醫療信息網絡，推動上下級醫療機構聯動［14-15］。針對調研發現的問題，建議上級醫院適當下放號源及成立綠色通道，完善預約上級醫院號源及轉診系統與實施流程，各社區衛生服務中心應盡快成立下轉隨訪系統，加強各級醫療機構協作，加快簽約實施進程。

“1+1+1”簽約系統實施中遇到的問題主要有各項政策不完善，績效考核指標不合理、工作量太大等。簽約后的服務質量是實現基層首診、分級診療的基礎，多項研究表明簽約服務有助于開展轉診、預約服務，提高居民自我健康管理能力，穩固醫患關系，引導患者至社區首診，促進有序就醫格局形成［16-17］。簽約后續管理、科學績效考核都是實行簽約政策需要關注的問題。目前簽約后續管理難落實的主要原因是全科醫生缺乏，家庭醫生工作量大，任務繁瑣，待遇低，收入付出不成比例導致工作積極性低［18］。考慮全面、實施進展快的中心如浦東新區-A 中心、嘉定區-F 中心給每位家庭醫生配備1 名助理員，協助簽約，完善電子健康檔案、公共衛生服務、雙向轉診、健康教育等社區居民健康管理任務。有研究顯示，家庭醫生助理員能夠促進家庭醫生簽約制服務，提高團隊工作效率［19］。建議完善各項相關配套政策，簽約績效考核指標因地制宜，提高家庭醫生待遇，提高家庭醫生團隊服務工作效率，真正落實家庭醫生簽約服務。

綜上所述，上海市“1+1+1”簽約政策陸續在各個社區衛生服務中心實行并初顯效果，但實施過程中存在很多問題需要解決。本研究的局限性在于，采取目的抽樣法調研了6 家社區衛生服務中心的醫務人員進行定性研究，缺乏定量研究進行補充及進一步證實，后續可補充定量研究進行深入探討。本文是上海市“1+1+1”簽約實施狀況的定性研究，相關方除了社區衛生服務中心醫務人員外，還有衛生行政部門、人社醫保部門、財政部門、上級醫院等協同部門及簽約社區居民，本研究沒有涉及，部分結論可能不完整，需要后續相關課題加以研究。