健康中國背景下家庭醫生簽約服務發展中的問題與對策研究

付英杰，王健，俞樂欣，閆衛華，孔悅佳

250012 山東省濟南市，山東大學醫藥衛生管理學院 國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室

2016-10-25中共中央國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》（國醫改辦函〔2016〕96 號），明確提出：完善家庭醫生簽約服務，全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序，健全治療-康復-長期護理服務鏈。分級診療是我國新醫改的重要內容，同時也是健康中國戰略的核心內容。而推行家庭醫生簽約服務是實現分級診療的基本路徑和重要突破口。家庭醫生是居民健康的“守門人”、醫療資源的“調節者”。我國家庭醫生主要包括基層全科醫生、具備相關資質和能力的鄉村醫生等［1］。我國家庭醫生簽約服務工作起步較晚，尚處在發展階段。近年來，在相關政策的引導與推動下，各地區積極開展了一系列家庭醫生簽約服務的實踐，雖然取得了一定的成效，但還存在許多問題。因此，本文從供方、需方及運行機制3 個角度，分析家庭醫生簽約服務發展中存在的問題，從而為建立符合我國國情的家庭醫生簽約制度、有效推進健康中國建設提供參考。

1 我國家庭醫生簽約服務的發展

2006-02-21《國務院關于發展城市衛生服務的指導意見》（國發〔2006〕10 號）發布，提出要以社區、家庭和居民為服務對象，以主動服務、上門服務為主，開展診療服務。上海市長寧區作為先行試點于2007年率先提出了實施家庭醫生責任制度、提供家庭醫生服務的理念［2］。山東省青島市緊隨其后實行家庭醫生聯系人制度，居民按照平等自愿的原則與社區簽訂協議［3］。2009-03-17《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6 號）發布，強調主動、連續與責任制服務，全面發展家庭醫生服務的各種模式。北京市、上海市、深圳市等地區紛紛出臺相關政策，設立家庭醫生服務試點［4］。2011-07-01《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23 號）明確提出，要實行全科醫生簽約服務。2013-11-15《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出，要建立社區醫生和居民契約服務關系［5］。2015-09-11《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號）明確指出，基層簽約制度是建立健全分級診療的保障機制。2016-06-06《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1 號）明確了家庭醫生簽約服務的目標，標志著我國家庭醫生簽約服務全面啟動。

2016-10-25《“健康中國2030”規劃綱要》（國醫改辦函〔2016〕96 號）提出，要創新醫療服務供給模式，完善家庭醫生簽約服務，將其提升到國家戰略層面。2017-05-05《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》（國辦發〔2017〕37 號）提出，總結推廣地方成功經驗，進一步擴大試點范圍，大力推進家庭醫生簽約服務。至此，家庭醫生簽約服務在我國得到全面實施。

2017-04-13 原國家衛生計生委在上海市召開全國家庭醫生簽約服務現場推進會，各地區在總結實踐經驗的基礎上，主要形成了5 種經典模式（見表1）［6-7］。從其做法及開展效果來看，5 種模式各具特色，從不同角度推動了家庭醫生簽約服務的發展。2018-04-02 發布的《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2018〕209 號）是國家衛生健康委員會成立后的首次發文，聚焦家庭醫生簽約服務工作，不再強調“簽約服務覆蓋率”指標，提出在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面的基礎上，把工作重點向提質增效轉變。

2 我國家庭醫生簽約服務發展中存在的主要問題

截至2017年底，我國95%以上的城市開展了家庭醫生簽約服務，簽約人數超過5 億人，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%［8］。東部地區中，山東省和上海市的簽約率較高，分別為47.0%和45.0%；山東省簽約數最多，達4 946.6 萬人。西部地區中，青海省和新疆維吾爾自治區的簽約率較高，分別為49.47%和43.38%；四川省簽約人數最多，為3 269 萬人；青海省家庭醫生簽約服務實施年限最長，經過9年的發展其重點人群簽約率高達73.57%［9］。盡管如此，由于基層醫療衛生服務供給力不足、居民對簽約服務的認可度不高、運行機制不完善等，導致家庭醫生簽約服務在多數地區呈現“簽而不約”的局面。因此，本文通過對相關文獻進行梳理，從供方、需方及運行機制3 個角度分析其在發展過程中尚存的主要問題，具體如下。

2.1 基層醫療衛生資源數量和質量有待提高 我國醫藥衛生體制的問題是側重醫院，而非基層醫療衛生服務［10］。新醫改實施以來，以醫院為中心的傳統衛生資源配置模式未改變，層級越高資源供給數量和質量越高［1］。以衛生人力資源為例，在數量上，基層醫療衛生機構的增長低于醫院。2016年醫院和基層醫療衛生機構衛生技術人員數分別為541.51 萬人和235.44 萬人，分別較2010年增長57.49%和23.02%［11］。在質量上，高學歷、高知名度及經驗豐富的醫生主要集中在城市大醫院，而非基層醫療衛生機構［12］。

全科醫生數量問題是開展家庭醫生簽約服務的首要瓶頸，截至2017年底，我國注冊執業的全科醫生共有25.27 萬人，占執業（助理）醫師的6.55%。注冊為全科醫學專業的有9.62 萬人，占總數的38.07%，每萬人口擁有全科醫生1.82 人。雖然與2012年相比增幅較大，但與“城鄉每萬名居民擁有2～3 名合格的全科醫生”的目標仍相距甚遠（見表2）［11，13-17］。

2.2 全科醫生培養和培訓機制不健全 目前，我國的全科醫生培養、培訓存在政府投入相對不足、高等院校培養模式重視度不夠、考核和反饋機制不健全、師資隊伍建設重視度不夠等問題［18］。當前，我國在高等院校大力開展“5+3”全科醫生培養，該模式對于真正實現基層首診、分級診療的有序就診格局，具有一定的創新性、前瞻性和戰略高度。但“5+3”模式仍處于探索階段，推行和招生情況并不理想，甚至有些地區連續3年未能招收到學生［19］。此外，“5+3”模式的培養周期較長，很難實現“到2020年培養出足夠數量的全科醫生”的目標。另一方面，現有的培訓模式缺乏合理規劃，且培訓師資多來自綜合醫院的專科醫生，經短期培訓出來的全科醫生很難達到全科醫生的綜合水平和素養［18-20］。

2.3 考核和激勵機制欠缺 家庭醫生的考核和激勵機制是制約其發展的關鍵因素。家庭醫生在開展簽約服務工作后工作量明顯增加，不僅需要處理日常的醫療工作，還需要完成較多的公共衛生服務工作，但是與之相匹配的考核和激勵機制并未健全［21］。有研究結果顯示，多數地區由于缺乏財政專項補助支持，仍將家庭醫生納入公共衛生范疇進行考核，簽約醫生的收入與服務數量、質量、居民滿意度及醫藥費用控制等無關［22］。在激勵機制上，只將簽約覆蓋率作為激勵指標，在職業發展、崗位設置、教育培訓等方面未向家庭醫生傾斜［22-23］，直接影響家庭醫生的工作積極性。

2.4 醫保支付機制導向性不強 目前我國基本醫療保險屬于第三方付費，是醫療機構和患者之間的橋梁，主要是從醫療費用支付角度來規范被保險人的就診行為和調控醫療費用［24］。然而，從就診機構選擇角度并沒有對投保人進行強制約束，只是通過劃分不同級別醫療機構的報銷范圍和比例來分流患者［1］。其次，不同級別醫療機構就診醫保支付相差不大，現行的支付制度更偏向于鼓勵患者住院和到大醫院門診就診，在滿足區域可及性較高且付費差異不大的情況下，居民更傾向于到高級別的醫療機構就診［25］，而不是選擇家庭醫生首診。

2.5 溝通宣傳機制和信息化系統建設不完善 溝通宣傳方面缺乏有力的制度杠桿，各方面宣傳解釋不到位，導致居民對簽約服務認識不清晰。一方面，政策解讀不到位，大部分居民仍對家庭醫生簽約服務相關政策不了解，特別是年輕人和身體健康的人群［7］；此外，對服務費沒有合理解釋，導致居民口口相傳，誤解了家庭醫生簽約服務的初衷［26］。另一方面，部分地區存在過度宣傳的現象，導致居民認為簽約服務就是上門服務，大大提高了居民的預期，進而導致居民滿意度偏 低［7，22-23］。李莓［27］對我國家庭醫生式服務運行機制的現狀進行分析發現，由于衛生信息化發展遇到瓶頸導致家庭醫生健康“守門人”的角色缺失。居民健康檔案是家庭醫生開展工作的信息基礎［28］，但是信息系統沒有統一的規劃和設計，造成各系統之間的數據割裂，不能互聯互通，形成縱向信息系統“孤島現象”，使居民健康檔案在不同醫療衛生機構間不能共享和利用，難以為家庭醫生提供全面而連續的信息。

表1 我國開展家庭醫生簽約服務的5 種典型模式Table 1 Five typical delivery modes of contracted family doctor services in China

表2 2012—2017年我國全科醫生數量及分布（人）Table 2 Number and distribution of general practitioners in China from 2012 to 2017

2.6 居民對簽約服務的接受度不高 作為簽約服務主要需求方的城鄉居民存在認識誤區，包括：（1）家庭醫生主要在疾病預防和慢性病控制方面發揮重要作用［23］，而“重治療輕預防”的觀念仍然普遍存在，居民還未完全接受健康管理的思想，不理解其重要性［25］。（2）居民傳統的就醫觀念使其更傾向于到大醫院就診，而這種就醫觀念在短時間內很難發生改變［1］。（3）由于基層醫療衛生機構的軟硬件設施不完善，基層醫生的服務能力較差，居民擔心到家庭醫生處首診再轉診會延誤治療，導致病情惡化［12］。（4）由于宣傳溝通機制不完善，居民對簽約服務在認識上還存在一定偏差。

3 推動家庭醫生簽約服務發展的對策建議

3.1 多舉措加強家庭醫生隊伍建設，提升基層醫療衛生機構服務能力 在當前全科醫生數量嚴重不足、基層醫療衛生機構服務能力有限的情況下，建議從以下方面加強家庭醫生隊伍建設。（1）有條件的地區可借鑒廈門市“三師共管”模式，合理組建家庭醫生服務團隊。也可以采取政府購買的方式，鼓勵民營醫院加入家庭醫生簽約服務團隊。（2）健全全科醫生培養、培訓機制。根據簽約服務內容，尤其是慢性病的服務標準，對家庭醫生開展精準培訓［22］；訂單定向招錄免費醫學生，可考慮直接進行“5+3”或“3+2”模式培養。（3）發揮醫聯體、醫共體的作用，推動優質醫療資源下沉。（4）著力提高基層醫療衛生機構服務能力，通過開展基層醫療衛生服務能力提升年活動，挖掘其內部潛力，完善服務內容，規范服務管理，改善服務條件，提高服務質量［7］。

3.2 完善簽約服務政策支持，強化簽約服務吸引力 在簽約服務政策方面，合理確定簽約服務費，充分發揮醫保的調控作用，包括提高基層就診報銷比例、連續計算起付線、醫聯體/醫共體內部實行按人頭總額預付等。在就診方面，大力支持基層醫療衛生機構改善就醫環境，配置必需設備，拓展服務內容，優化服務流程，完善服務模式。適當放寬基層醫療衛生機構用藥目錄，給予其開具長處方的權利［28］。在轉診方面，建立“緊密型”醫聯體/醫共體，大力發展區域醫學共享中心，賦予家庭醫生團隊一定比例的專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院，滿足其服務需求。

3.3 建立健全考核與激勵機制，調動家庭醫生工作積極性 家庭醫生工作積極性是簽約服務可持續開展的保障。建議措施為：（1）完善基層醫療衛生機構績效工資政策。各地區可借鑒杭州市經驗，逐步落實簽約服務費用的保障機制，不再將簽約服務費納入績效工資總量等。（2）完善基層醫療衛生機構內部激勵機制。加強績效考核，促進多勞多得，突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術難度、風險程度及居民滿意度等；加大財政投入，鼓勵家庭醫生通過提供優質服務提高收入水平。（3）拓寬家庭醫生職業發展路徑，提高家庭醫生的社會地位、對偏遠地區基層醫務人員提供補助等［29］。

3.4 積極推進“互聯網+社區醫療”，加快信息化系統建設 在“互聯網+”的大背景下，把傳統的社區醫療、公共衛生與互聯網相結合，使全科醫生網絡化。加速建設家庭醫生與簽約居民服務互動平臺、家庭醫生與上級醫院支持互動平臺、家庭醫生服務管理平臺［7］。既能解決醫療信息系統“孤島現象”，形成優質醫療資源互聯互通的機制；又能通過網絡便利與居民互動，及時指導衛生保健知識和疾病預防常識，讓居民切實體會到簽約服務的便捷性。此外，還可以根據家庭醫生設定關鍵績效指標，通過網絡直接調查簽約居民的滿意度并將其作為績效考核的重要參考，使考核機制更為健全［26］。