中國基層醫療衛生機構運行效率及影響因素研究

黃河，胡琳琳，劉遠立

100730 北京市，中國醫學科學院北京協和醫學院公共衛生學院

基層醫療衛生機構是我國衛生服務體系的網底，承擔著基本醫療和基本公共衛生服務的職責，在改善居民健康狀況、降低醫藥費用等方面起著重要作用。從2009年新醫改至今，我國十分重視基層醫療衛生機構的發展，在財政保障、運行機制、服務提供、人才隊伍等方面出臺了一系列政策［1-2］。各地的基層醫療衛生機構普遍得到了快速發展，但是基于經濟、文化、制度等差異，基層醫療衛生機構存在不同的運行效率［3］。目前國內關于全國性基層醫療衛生機構效率的研究較為缺乏，本研究基于“基層醫療服務能力和質量的綜合評價”項目［4］的調查數據，分析我國基層醫療衛生機構運行效率，并探討機構效率的影響因素，以期為政策提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究對象為我國基層醫療衛生機構（城市社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）。研究樣本來源于PEACE（patient-centered evaluative assessment of cardiac events）百萬人群的“基層醫療服務能力和質量的綜合評價”項目［4］，該項目為橫斷面調查，數據收集時間為2016年11月—2017年5月，覆蓋全國31 個省/直轄市/自治區/新疆建設兵團，采用方便抽樣法選取全國141 個區/縣級項目點（53 個城區和88 個縣），每個項目點選取3～5 個轄區人口數量及流動性大致相同的街道/鄉鎮，共收集了503 家醫療衛生機構的數據。

本研究以機構功能定位為導向，確定篩選標準。基層醫療衛生機構的功能主要在于提供常見病的首診服務、疑難病的轉診服務、康復患者的住院服務及轄區居民的基本公共衛生服務［5］。因此，只提供基本醫療服務或只提供基本公共衛生服務的機構不屬于本研究范圍（排除基本醫療服務工作量占比或基本公共衛生服務工作量占比＞90%或＜10%的機構）。此外，二級醫院功能主要是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院，而在農村地區，二級醫院主要為三級醫療網絡的縣醫院，因此二級醫院也不符合基層醫療衛生機構的范疇，給予剔除。對數據庫進一步進行邏輯檢錯和缺失處理〔由于數據包絡分析（DEA）計算不允許投入和產出指標存在缺失，故缺失投入或產出指標樣本予以剔除〕。503 家醫療衛生機構中，18 家二級醫院、23 家基本公共衛生服務工作量占比＞90%或＜10%、5 家實際在崗職工數數據缺失、108 家人力總支出數據缺失、5 家藥品總支出數據缺失、1 家門診量數據缺失、19 家數據邏輯錯誤，予以剔除。最終納入研究的樣本量為322 家，包括145 家社區衛生服務中心和177 家鄉鎮衛生院。

1.2 研究方法

1.2.1 基層醫療衛生機構外部特征、內部管理與技術因素資料的收集 收集可能影響醫療衛生機構效率的因素，包括：（1）基層醫療衛生機構外部特征：包括地域、機構級別、所有制形式、財政補助方式、醫療保險情況；（2）醫療衛生機構內部管理與技術因素：包括信息系統的使用情況、能力建設、人力保障、藥品保障、職工績效工資收入的主要影響因素。

1.2.2 投入產出指標的選取及服務當量的計算 根據以往文獻［6-7］，本研究投入要素選擇實際在崗職工數、2015年機構人力支出、2015年機構藥品支出；產出要素選擇基本醫療服務工作當量、基本公共衛生服務工作當量。本研究選擇人力支出和藥品支出代替機構總支出，原因是部分樣本機構將購買大型設備和基建費用都計入了總支出中，而這部分費用無法體現機構日常運營情況，并且占總支出比重較大，因此選擇人力和藥品支出作為替代。本研究納入標準服務當量的概念［5］，目的在于衡量基層醫療衛生機構提供基本公共衛生服務的真實工作量。在現行的績效考核制度下，財政支付的公共衛生服務項目經費與機構提供服務的數量直接掛鉤，但缺乏有效的監控手段，基本公共衛生服務報表數據的真實性有待考究［8］。因此，本研究的基本公共衛生服務工作量的計算并非來源于機構的報表數據，而是基于對機構管理者的問卷調查。即根據機構管理者經驗，在考量機構投入人力、物力、財力及管理成本情況下，對基本公共衛生服務和基本醫療服務的工作量比重進行主觀估計。在此基礎上，再結合基本醫療服務的工作量計算出基本公共衛生服務的工作當量，即：基本公共衛生服務工作當量=基本醫療服務工作當量×公共衛生服務占比/基本醫療服務占比。本文以1 個門診量作為1 個標準服務當量，并以門診量代表基本醫療服務工作當量，即假設門診量的大小能基本反映機構的基本醫療服務情況［9］。

1.2.3 醫療衛生機構效率評價 DEA 是效率評價中最常用的方法，它能夠進行效率的綜合評價，通過運籌學中的線性規劃方法解決多方投入與多方產出等較為復雜的決策問題。本研究以產出為導向，通過CCR模型計算機構的綜合效率，BCC 模型分解純技術效率和規模效率。綜合效率反映機構在現有投入情況下，產出最大化的能力，綜合效率=規模效率×純技術效率。規模效率指機構實際規模與最優規模間的距離，反映機構的規模是否適宜，是否在最合適的外部條件下進行運營；純技術效率指機構在規模效率改變的情況下，機構當前技術條件下的實際生產能力與生產前沿之間的差距，反映機構受自身管理和技術條件等因素影響的生產效率［10-11］。

由DEA 理論可知，機構綜合效率由規模效率和純技術效率組合而成，綜合技術效率=規模效率 ×純技術效率。因此，應先在規模效率和純技術效率的影響因素分析基礎上，篩選出相關因素后，再對綜合技術效率的影響因素進行探討。

1.3 統計學方法 采用DEAP 2.1 軟件評價機構的相關效率，采用Stata 13.0 統計軟件進行統計分析。描述性統計分析以均數、標準差、百分位數等表示；采用多元線性回歸分析機構效率的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基層醫療衛生機構外部特征、內部管理與技術因素 322 家基層醫療衛生機構中119 家（37.0%）地域為東部，249 家（77.3%）機構級別為一級，184 家（57.1%）所有制形式為政府主管，124 家（38.5%）財政補助方式為全額撥款（見表1）。203家（63.0%）使用電子病歷、250 家（77.6%）使用電子處方，249 家（77.3%）提供成人疫苗，176 家（54.7%）設置外科，127 家（39.4%）設置急診科，211 家（68.6%）購買醫護責任險，153 家（47.5%）購買并使用非基本藥物，190 家（59.0%）職工績效工資的影響因素為門診人次、住院人次等（見 表2）。

2.2 基層醫療衛生機構投入-產出情況 基層醫療衛生機構中位建筑面積為2 855 m2，中位床位數為30張，中位實際在崗人數為53 人，中位人力資源支出為320.05 萬元，中位藥品支出為202.81 萬元，中位基本醫療服務當量為33 298.00，中位基本公共衛生服務當量為31 888.50（見表3）。

2.3 基層醫療衛生機構的效率情況 322 家基層醫療衛生機構平均規模效率、純技術效率、綜合技術效率值分別為（0.79±0.23）、（0.52±0.25）、（0.42±0.26）。規模效率值為1 的基層醫療衛生機構26 家（8.07%），純技術效率值為1 的基層醫療衛生機構40 家（12.42%），綜合技術效率值為1 的基層醫療衛生機構26 家（8.07%）。

表1 322 家基層醫療衛生機構的外部特征〔n（%）〕Table 1 External characteristics of 322 primary healthcare institutions

表2 322 家基層醫療衛生機構的內部管理與技術因素〔n（%）〕Table 2 Internal management and technical factors of 322 primary healthcare institutions

2.4 基層醫療衛生機構效率影響因素的多元線性回歸分析

2.4.1 基層醫療衛生機構規模效率影響因素的多元線性回歸分析 以基層醫療衛生機構規模效率為因變量，以基層醫療衛生機構外部特征（機構級別未納入，將機構類型納入）和轄區6 歲以下兒童人數為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，地域、財政補助方式、轄區6 歲以下兒童人數為基層醫療衛生機構規模效率的影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.4.2 基層醫療衛生機構純技術效率影響因素的多元線性回歸分析 以基層醫療衛生機構純技術效率為因變量，以地域和內部管理與技術因素為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，地域、是否使用電子病歷、是否開設外科、績效工資主要的影響因素是否包括國家公共衛生服務達標率是基層醫療衛生機構純技術效率的影響因素（P＜0.05，見表5）。

表3 322 家基層醫療衛生機構投入-產出情況Table 3 Input-output situation of primary healthcare institutions

表4 基層醫療衛生機構規模效率影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of influencing factors of scale efficiency of primary healthcare institutions

2.4.3 基層醫療衛生機構綜合效率影響因素的多元線性回歸分析 以基層醫療衛生機構綜合效率為因變量，以表4～5 中分析結果有統計學意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，地域、轄區6 歲以下兒童人數、是否開設外科為基層醫療衛生機構綜合效率的影響因素（P＜0.05，見表6）。

3 討論

3.1 東部地區基層醫療衛生機構效率高于中西部地區 有研究表明，區域間機構效率的差異主要是由于經濟水平差異導致的供需雙方的區別［12］。醫療服務存在即時性和交互性［13］，即醫療服務的完成需要醫生（機構）和患者（居民）在同一時間內通力配合才能完成，其完成的效率也自然取決于醫患雙方的努力。發達地區居民健康素養水平相對更高，在擁有良好經濟基礎的條件下，更能積極主動地參與到維護自身健康的行動中去，對衛生保健服務利用度優于中西部地區居民，即東部地區居民的健康需要和需求都更大［14］。其次，經濟條件好的地區政府對衛生事業更為重視，財政傾斜力度更大，基層不僅能有更好的政策支撐，也更能吸引優質的衛生人才，即在擁有更優質的醫療資源情況下，機構所處的外部條件也更好［15］。因此，本研究在多因素分析中，對地區因素予以控制。

表5 基層醫療衛生機構純技術效率影響因素的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of influencing factors of pure technical efficiency of primary healthcare institutions

表6 基層醫療衛生機構綜合效率的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis of overall technical efficiency of primary healthcare institutions

3.2 按條目預算的財政補助方式不利于調動基層醫療衛生機構的積極性 我國基層醫療衛生機構大體采用績效考核下按條目預算的財政補助方式［16］。尤其是實施“收支兩條線”管理的地區，財政撥付資金被分成不同項目，包括基建經費、設備購買、人力支出及公共衛生服務經費等，各項目資金不能相互調劑，只能按照預算支出。在這種方式下，財政補助水平與機構實際的收入無關，從而減弱基層謀求發展的動力，進而影響機構效率。

本研究證實，與全額撥款相比較，差額撥款的財政支付方式可提高基層醫療衛生機構的規模效率。因此，對這部分機構應當在不減少投入的條件下，改變補助方式，由條目預算的支付方式逐漸調整為按服務單元付費的購買模式，減少人員經費等固定性投入，提高基本公共衛生服務經費等購買服務經費比例，建立起機構間購買服務的競爭機制，從而提升機構效率。

3.3 醫務人員薪酬制度的進一步完善是提升基層醫療衛生機構效率的關鍵所在 我國基層醫療衛生機構普遍實行了事業單位改革總體框架下的績效工資制度，各機構依據自身實際制定了針對人員的績效考核具體辦法［16］。然而，當前績效工資存在指標不敏感、總額受限、獎勵性績效占比小等問題，激勵作用有限［17］。

本研究證實，與實際工作量直接掛鉤的薪酬制度（國家公共衛生服務達標率影響績效工資）對提升機構效率的效果明顯，而諸多其他因素如非基本藥物的供應保障，對效率都未見明顯影響。因此，提升基層效率的關鍵在于明確人力資源的核心地位，正視醫療服務的價值，對績效工資制度進一步完善，乃至有較大程度的突破。可通過合理核定績效工資總額，取消封頂線，提升獎勵性績效比重等方式，建立與工作量同步增長的薪酬制度，增強激勵作用，從而提升機構效率。

3.4 臨床外科科室的設置是基層醫療衛生機構純技術效率的負相關因素 結果顯示，設置有臨床外科的機構效率更低，其可能的原因：首先是能力方面。近些年來，基層醫療衛生機構的薪資、待遇及發展空間都不如大型綜合醫院［18］，基層醫療衛生機構的外科骨干和中堅力量逐漸集中于大城市大醫院，基層外科能力快速下降。其次是動力方面。基層外科能力下降導致群眾對機構的信任危機，很少人選擇在基層醫療衛生機構進行外科手術。最后，是政策導向和監管的方面。自實施基本藥物制度和基本公共衛生服務項目以來，基層機構的收入來源中，基本公共衛生項目的經費比重逐年升高，衛生部門對公共衛生的項目經費績效考核次數密集，但對基本醫療服務方面卻沒有要求，使得機構管理人員將資源更多地傾向公共衛生服務方面，以完成上級部門下達的指標。在內部能力下降、外部需求動力不足、監管壓力傾斜的情況下，發展臨床外科逐漸成為基層醫療衛生機構效率下降的因素。