危機管理培訓在老年麻醉教學中的應用和效果評價

田 悅，王 聰，佟冬怡，王 媛

(中國醫科大學附屬盛京醫院,遼寧 沈陽 110004)

我國已進入老齡化社會,老年患者麻醉風險大,圍術期處理難度高。老年患者圍術期突發的危及生命的安全事件包括腦卒中、嚴重心律失常、心肌梗死、急性呼吸衰竭等,如不能及時發現或處置不當,將升級為嚴重的圍術期并發癥甚至導致死亡。由此可見,在老年患者臨床麻醉教學實踐中,對學員開展有針對性的危機事件管理培訓,將成為麻醉住院醫師規范化培訓(以下簡稱規培)教學中的一項重要內容。

危機具有突發性、負面性、嚴重性和應對快速性等特點,要想在患者的生命受到威脅時做出關鍵性決策,把危機造成的傷害降到最小,就要在平時的工作中不斷提升預防危機、應對危機和管理危機能力。近年來,受到航空業機組資源管理模式的啟發,許多國家醫療衛生機構開始研究人為因素對患者安全的影響,并將其用于麻醉科醫師、外科醫師、急救部醫師培訓和考核中,稱為危機源管理,強調有效的團隊工作中非技術能力的培訓［1-2］。因此在麻醉規培學員教學中,既要強調與老年麻醉直接相關的圍術期危機事件的具體處理,又要強調危機處置的判斷力、識別力、思考力以及團隊合作能力的培養。我們通過情景模擬,將處理危機的醫學技術能力和強調非技術能力的危機源管理有機結合在一起,對學員進行全面的危機管理培訓,取得了良好效果,現匯報如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2016年1月至2018年12月在我院進行規培的學員為研究對象,所有學員均為麻醉專業。采用隨機數字表法將其分為常規教學組與培訓組,每組20名。其中常規教學組男8名,女12名;危機管理培訓組男10名,女10名。

1.2 方法

1.2.1常規教學組 接受常規教學方式,以大查房和小講課形式講解6項老年患者麻醉危機事件的臨床表現、發病機制、診斷和治療搶救,并進行以問題為中心的病例討論。這6項危機事件包括急性腦卒中、室性心律失常、充血性心力衰竭、心肌梗死、肺梗塞、急性呼吸衰竭。

1.2.2培訓組 以上述6項麻醉危機事件的快速診斷和處理過程為靶向,分別設計簡潔的、規范化的、條理清楚的搶救流程圖,然后圍繞每個流程圖對學員進行培訓。具體培訓過程和步驟:(1)培訓前建立師生微信群,發布學習材料,全程對危機管理培訓所需的理論知識、操作技術進行答疑和追蹤;(2)培訓當天指導教師講解基本知識及相關專業知識,如臨床表現、發病機制、診斷、治療原則及非技術性技能要點,期間可圍繞危機事件進行小組討論;(3)在手術室設置麻醉危機現場,按照講授的知識與技能對學員進行實戰訓練;(4)教師與學員完成現場互動交流,對學員的表現進行現場評價,并對當日訓練總體情況給予總結。

1.3 觀察指標

(1)理論考核:針對每個危機病例設計標準化試卷,每個事件15題,滿分25分。比較兩組學員平均成績。(2)操作技能考核:采用標準化病人+情景模擬方法進行考核,包括危機事件快速評估、快速處理、步驟合理、處理得當、條理清晰5個考核站點,滿分50分。比較兩組學員平均成績。(3)非技術技能評定:通常采用專門針對麻醉醫師的ANTS評分系統,包括4個主要方面,各項評定內容以5分制為評分標準,即優秀為5分,良好為4分,一般為3分,較差為2分,很差為1分(見表1)。比較兩組學員平均成績。(4)問卷調查:向培訓組學員發放調查問卷,從6個方面對教學效果進行評估,即激發學習樂趣、調動學習主動性、鞏固理論知識、利于操作技能的掌握、促進自學能力提升、提高臨床綜合素質。對每個方面的評價采用4級評定方法,設置4個選項,分別為很有幫助、有幫助、一般、無幫助。

表1 麻醉醫師非技術技能評價內容

1.4 數據處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析,計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗;計數資料用百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組理論考核成績比較

與常規教學組相比,培訓組6項麻醉危機事件理論考核成績均較高(P＜0.05,見表 2)。

表2 兩組理論考核成績比較(,分)

表2 兩組理論考核成績比較(,分)

急性腦卒中室性心律失常充血性心力衰竭心肌梗死肺梗塞急性呼吸衰竭麻醉危機事件P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 17.07±1.98 18.43±2.56 19.19±2.33 17.08±2.43 16.34±2.11 18.06±2.04常規教學組20.12±3.07 21.45±3.64 22.66±2.30 22.17±2.33 21.03±2.76 21.22±2.81培訓組

2.2 兩組操作技能考核成績比較

與常規教學組相比,培訓組6項麻醉危機事件操作技能考核成績明顯更高(P＜0.05,見表3)。

表3 兩組操作技能考核成績比較(,分)

表3 兩組操作技能考核成績比較(,分)

急性腦卒中室性心律失常充血性心力衰竭心肌梗死肺梗塞急性呼吸衰竭麻醉危機事件42.34±3.78 43.23±4.22 41.09±3.67 44.56±4.21 43.31±3.89 44.67±4.13培訓組34.63±3.54 35.34±3.45 36.67±4.02 37.09±3.64 35.55±3.85 39.24±3.72常規教學組 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組非技術技能評定成績比較

與常規教學組相比,培訓組4項非技術技能評定成績明顯較高(P＜0.05,見表 4)。

表4 兩組非技術技能評定成績比較(,分)

表4 兩組非技術技能評定成績比較(,分)

任務管理團隊協作狀況認知協作能力非技術技能P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 2.42±0.52 2.56±0.71 3.32±0.49 2.78±0.65常規教學組3.96±0.46 3.89±0.56 4.13±0.37 4.27±0.44培訓組

2.4 培訓組學員對教學效果的評價

問卷調查發現,培訓組大部分學員對危機管理教學內容和形式比較認可,認為其在激發學習樂趣、調動學習主動性、鞏固理論知識、利于操作技能掌握、促進自學能力提升、提高臨床綜合素質等方面很有幫助或有幫助(見表5)。

3 討論

3.1 老年麻醉教學中應重視對麻醉危機事件管理培訓

表5 培訓組學員對教學效果的評價(%)

麻醉危機是圍術期突發的危及生命安全的事件,存在于圍術期全過程,而老年患者是危機事件的高發人群。我國老年麻醉醫學研究和教育起步較晚,與歐美麻醉學教育相比,尚缺乏系統的課程設置。我院老年麻醉醫學教育主要面向畢業后人群,即二、三年級的麻醉專業規培學員,但因課堂時間有限,教材內容更偏重具體老年疾病的診斷、治療和術中麻醉管理,而忽略了危機事件發生時綜合救治能力的培養和崗位勝任力的提升。危機面前麻醉醫生不僅承受專業壓力,還承受巨大的心理壓力。因此對麻醉專業二年級規培學員進行相關知識和實用技能培訓顯得十分重要。而傳統教學方法偏重理論講授,內容較多,缺乏層次,存在諸多問題。

3.2 基于初級創傷救治的教學模式有利于老年麻醉危機事件管理培訓

初級創傷救治是一種將急救技能按簡潔、標準化的流程,在盡可能短的時間內對創傷患者進行快速評估和處理的新型教學方法,旨在挽救患者的生命,為進一步治療贏得時間。圍術期老年麻醉危機事件具有發生突然、時間緊迫和要求及時處理的特點,我們在培訓中應用初級創傷救治教學模式,根據危機事件的特點制訂簡潔、標準化的教學內容,強調關鍵知識點的順序,注重技能實操與場景演練,通過觀、聽、講、演對學員進行反復刺激［3-4］。本研究結果顯示:培訓組學員6項麻醉危機事件理論考核和操作技能考核成績均顯著高于常規教學組。此外,這種教學模式使規培教學更貼近臨床,有助于調動學生積極性、主動性、創造性,使課程理念更新穎,教學方式更人性化,實用性強,更易于被學生接受并獲得好評。

3.3 老年麻醉危機事件管理培訓中應注重非技術技能訓練

二十多年前Gaba的研究小組第一次認識到麻醉工作與飛行員機組管理類似,必須嚴格按照既定的操作流程進行工作以保證平安。源于航空業的機組資源管理模式強調有效的團隊工作中非技術能力的培訓。在麻醉學領域單純具有良好的操作技術不足以保證患者在圍術期的安全,尤其是在危機狀態下,不僅考驗個體對病情的判斷處理能力,還需要最大限度地發揮團隊作用,可見非技術技能是麻醉醫師完成臨床工作所必須具備的重要能力［5］。本研究基于情景模擬開展非技術技能培訓,將人為錯誤和受到內外部因素及意外風險的影響降到最低,力求提高團隊合作能力及工作效率。結果顯示,培訓組學員任務管理、團隊協作、狀況認知和決策能力評分均顯著高于常規教學組,說明非技術技能培訓切實提升了受訓者在臨床危機處理中的指揮、認知、協調、溝通、決策和管理能力,保證了救治的安全性。

綜上所述,專門針對老年麻醉的危機管理培訓,是住院醫師規范化培訓的重要內容。通過模擬危機場景并讓學員親身參與其中,不但有助于學員加強對理論知識的記憶和操作技能的掌握,還能極大地提升非技術技能素養,鍛煉對麻醉危機的理解、預防和管理能力,全面提高學員對老年麻醉危機事件的處理能力,有利于在危急時刻最大限度地保障患者安全。