城鄉居民大病保險存在問題及對策探討

邵光磊

摘 要：經過近年來的試點推進，大病保險已覆蓋全國10.5億城鄉居民，且發展迅速，成效明顯。實踐證明，它是政府購買公共服務在醫療保障領域的有益探索，也是運用商業保險機制轉變政府職能、創新社會治理方式的有力舉措。同時，在城鄉居民大病保險政策施行的過程當中，成效明顯與問題突出的形勢并存。本文分析了城鄉居民大病保險在運行過程中存在的共性問題，并提出了針對性的意見建議。

關鍵詞：大病保險 運行情況 問題與對策

2012年8月24日，六部委（發展改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會）聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，由政府主導，商業保險機構承辦的大病保險體系逐步展開。近年來，隨著大病保險工作在全國的穩步推進，收到成效顯著的同時，一些深層次的問題也逐漸暴露出來，成為制約大病保險健康發展的瓶頸。

一、大病保險基本情況

大病保險并不是針對醫學上所說的重大疾病，而是根據家庭所支付的醫療費用進行界定的概念。世界衛生組織提出，一個家庭一年用于醫療的總費用如果大于這個家庭除去必須的生活開支費用的總收入的40%便表明醫療給這個家庭帶來了災難性的支出，在國際上大病有著“家庭災難性醫療支出”的名稱。我國城鄉居民大病保險是有關政府部門根據城鄉居民的年收入情況，從社會醫療保險中的提出部分資金作為大病保險的費用，同時政府通過公平公正的招標方式確認了大病保險工作開展的相關商業保險機構。城鄉居民在參保后如果符合相應的大病保險賠償要求便可得到除去合規的基本醫療費用后的相應商業保險機構的醫療保險報銷費用。

我國大病保險參保的城鄉居民如果身患大病，不但可以獲得社保的相關醫療保障，同時能夠得到高額醫療費用的進一步補償，這不但減輕了城鄉居民的醫療開支壓力，讓社會醫療保障制度得到完善和補充，而且能夠有效解決城鄉居民因大病高額醫療費用導致家庭貧困的現實問題。大病保險工作的合理開展，是保證城鄉居民生活質量，是加速社會平穩發展的重要體現。大病保險成為部分困難群眾的“救急錢”。城鄉居民“因大病致貧”、“因大病返貧”問題得到有效緩解，尤其是對困難家庭雪中送炭，對兜實社會保障底線、安定民心發揮了積極作用。

二、大病保險目前存在的問題

一是風險分擔機制不健全。保險公司與政府部門簽訂的合同中多數約定了政策性虧損由保險公司和政府共同分擔，但是合同中沒有定義什么樣的虧損屬于政策性虧損，且保險公司的分擔比例由招投標確定，具體從10%到80%不等。實際發生虧損時，保險公司與政府協商的難度很大，風險分擔難以落到實處。此外不合理醫療行為難以管控也助長了虧損的風險提升。長期以來，“以藥養醫”成為醫療機構的基本生存方式，商業保險公司管控起來難度很大，過度診療和虛假賠付對大病保險制度的健康運行造成極大的威脅。

二是籌資水平仍然有限。目前，全國各地的統籌水平都在連年增長，但是和迅速攀升的醫療費用相比，這個籌資水平仍然偏低，不利于參保群眾享受充分的保障待遇，也不利于抵御風險。參保人數較少的縣區，出現虧損的風險較大。

三是部分地區大病保險政策執行出現偏差。部分地區在執行全省大病保險實施方案時提出了有別于方案的要求，公司很難滿足。如有的地區要求縣級統籌，即按縣（區）而不是按市（州）核算成本和盈虧率，增加了保險公司的經營風險;有的要求用現金方式支付賠款，增加了資金風險;有的要求將大病保險保費留在當地接受政府監管，違反了保險公司關于保費上劃的財務規定;有的要求保費按季度支付，提高了保險公司的資金成本等等。

三、相關的意見建議

大病保險體現出強烈的惠民利民的特征，相關政府必須要執行好大病醫療保險政策，這是維護當地社會穩定的重要抓手，是防止人民群眾“因病致貧，因病返貧”的重要途徑，同時也是建立多元化醫療保障系統，進一步提高醫療保障力度的有效手段。

針對上述存在問題，筆者建議一是協調國務院醫改辦等相關部委，進一步明確大病保險的定位和盈虧調節辦法。大病保險不同于普通的完全市場化的商業保險，是政府主導、保險公司承辦的一種特殊的保險業務，大病保險制度是國家醫療保障制度的組成部分，因此，建議從政策層面進一步明確大病保險的定位，并對保險公司的盈虧率提出操作性更強的調節辦法，真正落實“收支平衡、保本微利”的原則，確保此項業務的長期可持續發展。

二是建立全國大病保險數據庫，加強基礎數據的統計分析。保險公司在測算籌資水平時，最大的困難是歷史基礎數據薄弱，以至于無法做到用數字說話。如果能夠在全國范圍內有計劃、有步驟的建立大病保險數據庫，就可以最終制定全國性大病保險費率測算表，扭轉保險公司在測算籌資水平時“拍腦瓜”的被動局面。

三是持續加強承辦保險公司的服務水平和風險管控能力。建議承保大病保險的公司研究制定大病保險理賠流程、理賠時限、歸檔案卷、電話回訪等行業標準，形成統一的大病保險理賠服務。同時在考核導向、系統開發、制度建設、人員配備等方面必須切實承擔管理責任，加大軟硬件投入，使得公司具備做好服務和管理的主觀動力和物質條件。

參考文獻

[1] 陳文輝.我國城鄉居民大病保險發展模式研究[M].中國經濟出版社，2013（3）.

[2] 烏日圖.關于大病保險的思考.[J].中國醫療保險，2013（01）.

[3] 徐翠薇，左停.城鄉居民大病保險制度統一性與靈活性研究[J].農村社會保障，2017（12）

[4] 姜學夫.我國大病保險制度面臨問題及可持續發展建議[J].中國人力資源社會保障，2018（10）.

[5] 楊睿.我國大病醫療保險制度及其發展策略[J].中國衛生政策研究，2013（06）.

[6] 仇雨臨，黃國武.大病保險運行機制研究：基于國內外的經驗[J].中州學刊，2014（01）.