超聲檢查在輸尿管結石診斷中值得注意的問題

李英

輸尿管結石作為泌尿系統的常見病之一，在臨床表現為急腹癥，通過利用超聲檢查的方式能夠快速的對患者輸尿管結石進行診斷，提高診斷的整體效果，避免產生漏診誤診的可能。尿石由尿液中所含的晶體與膠體沉積，集聚而成。結石形成的因素可能是綜合性的，不同成分和不同部位結石的形成顯然不盡相同。有些與外界環境有關，有些則與患者內在因素有關，如營養不良、維生素A缺乏、地理環境、飲食習慣、遺傳趨向、代謝改變和尿路局部改變均為重要因素。例如甲狀旁腺功能亢進、尿路梗阻、感染、異物等與尿石形成的關系已完全肯定。

一、輸尿管結石的超聲檢查

在采用超聲檢查時，首先應該保證患者的膀胱充盈，利用常規檢查腎臟和輸尿管上段的方式，判斷患者體內是否有結石積水以及輸尿管擴張的可能性，然后通過多種體位綜合檢查中下段，對第三狹窄部位進行檢查。同時也可以采用恥骨聯合上緣進行中斷面和橫斷面的檢查，根據膀胱充盈的情況來判斷輸尿管膀胱壁內段的結石，但是在第二狹窄處由于顯示比較困難，所以可以利用多普勒，血流顯像對動脈進行標志，并且梗阻性結石也能夠在髖動脈前方有著搏動而上下抖動的強光團。由于超聲波自身的物理特性，經常會導致輸尿管結石的誤診，例如輸尿管腎盂無積水或者輕度積水的情況，因為在早期腎結石階段，可能因為結石造成的輸尿管梗阻時間不長或者結石引起的輸尿管不完全梗阻，情況較小，這樣就很容易導致在超聲波檢查時并沒有能夠發現這些問題，由于輸尿管下段結石依靠腎盂收縮的問題，造成非常強的協同性，而且對輸尿管具有節律性蠕動作用，輸尿管腔內的壓力非常高，導致尿液下流積水減少或消失，這些問題可能導致結石周圍沒有少量的液體襯托，在檢查的過程中也不能夠快速發現結石，經常會產生漏診，而誤認為是生理性積水從而放棄結石當患者臨床癥狀不典型時，也會產生誤診的情況，例如某些患者輸尿管內部的結石位置比較固定，而且結石非常小，并沒有引起因為結石影響而導致的輸尿管粘膜損傷，在臨床上表現為腰部陣痛或者不適，并且沒有血尿或叩痛的問題，這樣也會造成醫生誤以為是其他疾病，而造成漏診的情況。還有可能是因為患者的結石位于輸尿管的下段，導致盆腔內的腸腔氣體，糞遍等干擾而造成漏診，還有特殊的情況是因為患者過于肥胖，在檢查的過程中，配合效果不恰當，這樣也會導致超聲波物理圖像模糊不清而影響診斷的準確。如果發現腎盂積水或者輸尿管上段擴張的情況，首先要與輸尿管腫瘤相區別，由于輸尿管腫瘤的早期癥狀并不明顯，一旦產生血尿疼痛，腹部腫塊的情況，就已經進入到腫瘤晚期，所以抽象特點表現為腫瘤引起的梗阻部位以及輸尿管擴張積水等情況沒有聲影，許多醫生因為缺乏經驗，很容易因為輸尿管血凝塊產生的血尿會產生尿管阻塞的問題，形成結石相同的癥狀，此類患者血尿非常明顯，并且擴張的輸尿管遠端，能夠發現凝血塊所形成的低回聲團塊不伴聲影，輸尿管是因為輸尿管神經和肌肉發育不良的情況，導致輸尿管蠕動減弱，產生的巨大擴張，繼發感染和結石可能會引發發熱、尿急、尿痛等不同的癥狀，在擴張輸尿管小結石與輸尿管擴張也不成比例。

輸尿管中下段的結石，進行超聲檢查時，往往受到腸道內容物的影響而看不清楚，如果需要進行檢查，最好檢查前一晚，做腸道準備，可能用泡茶喝進行腸道準備，第二天起床不進食，留尿進行檢查。現在有更好的檢查，如CT，磁共振檢查，特別是磁共振檢查，可以進行直接水成像。

通過利用超聲顯像的方法，能夠快速準確的對患者的病情進行診斷，而且整個過程檢查迅速，沒有創傷和痛苦，還可以實現動態觀察，能夠彌補x線檢查存在的不足，輸尿管結石檢出最好在腎絞痛發作時進行集中檢查，因為在此時輸尿管會有大量的積水，非常容易找到梗阻的位置，并且判斷梗阻原因，如果腎絞痛緩解之后再進行檢查，很有可能因為痙攣減除積水消失，輸尿管系統無異常改變的情況，無法發現結石困難，所以通過利用對典型的輸尿管結石表現。進行判斷，利用聲像圖，不能夠否定輸尿管結石的存在，必須要進行檢查超聲診斷輸尿管結石，可以清楚的判斷腎盂以及輸尿管擴張的程度以及結石部位大小和變化的情況，為臨床治療以及后續的恢復提供重要的參考依據。

二、輸尿管結石的治療方式

對癥治療主要是控制腎絞痛，在明確診斷后可用阿托品0.5mg與杜冷丁50mg肌注，痛區亦可熱敷或行針刺，腰部敏感區可作皮下普魯卡因封閉（先做皮試）。亦可用心痛定或消炎痛栓劑塞肛。中藥排石治療適于直徑在1cm以內、形狀橢圓、表面光滑的結石，腎盂造影無積水者。治則與用藥：有清熱利濕，如金錢草、海金砂等。清熱解毒，如黃柏、銀花、連翹等。活血化瘀、軟堅化濕，如三棱、莪術等。補腎，如肉桂、附子、肉蓯蓉等。補氣補血，如黨參、黃芪等。還有各種排石沖劑，應用方便。體外震波碎石采用X線定位的Dornier型機治療，已由上段輸尿管結石擴張到輸尿管中、下段結石。上段輸尿管結石宜采用斜側半臥位，對于髂骨翼重疊部位的結石應采用俯臥位;下段可采用半坐位，提高電壓，均可取得一定的成功率。雖然輸尿管全長各部位的結石可用體外震波粉碎，但在結石較小、體胖患者有時存在定位困難，部位深、耗能多等問題，與粉碎腎結石比較，粉碎輸尿管結石的難度相對較高，總的效果比腎結石差。因此，必須加強震波時的定位準確性，有困難者同時作排泄性尿路造影或做膀胱鏡逆行插管與造影，以協助定位。如能將結石推入腎盂再行震波，則最為理想。造影劑能通過結石者常易震碎與排出。相反，即使結石不大，而上面積水明顯，尤其伴有輸尿管周圍炎，或逆行插管不能到達結石下方，震波碎石效果常不佳。對于輸尿管下段較小的結石，可經膀胱鏡進行輸尿管擴張、套石、管口剪開。近年應用輸尿管鏡窺視下取石或激光、超聲碎石，雖然報告有40～78%的成功率，但值得注意的是術中可引起穿孔、撕裂等嚴重并發癥。手術切開取石適應證是輸尿管存在狹窄者，雙側或單側輸尿管結石嵌頓伴感染引起尿閉者結石較大，腎積水嚴重、腎功能很差者體外震波不能定位或震波失敗者臨床不能除外腫瘤或結核因素。