運用品管圈和豐田生產方式縮短急性腦梗死靜脈溶栓門-針時間

韋瀲滟　徐冬娟　張為強　李鴻飛　張曉艷

[摘要] 目的 探討運用品管圈（QCC）和豐田生產方式（TPS）縮短急性腦梗死患者靜脈溶栓門-針時間（DNT）的效果。方法 收集2012年7月～2015年6月重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓的急性腦梗死患者138例為對照組，2015年7月～2018年6月啟用QCC和TPS改善溶栓流程后rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者370例為試驗組，比較兩組患者DNT時間及DNT≤60 min比例。并將所有納入患者按DNT≤60 min與DNT>60 min分為院內非延誤組和延誤組進行分析，比較兩組患者溶栓前和溶栓后24 h、14 d的NIHSS 評分及溶栓后90 d的mRS評分的差異。 結果 使用QCC及TPS的方法有效優化了溶栓流程，使急性腦梗死靜脈溶栓患者DNT由81 min縮短為59 min（P=0.002），DNT≤60 min的比例從20.3%提高至62.7%（P<0.001），預后良好（90 d的mRS評分0～2分）比例從23.2%提高至71.1%（P<0.001）;與延誤組相比，非延誤組患者溶栓后24 h、14 d的NIHSS評分顯著降低（P<0.05），預后良好比例顯著提高（P<0.05），即非延誤組預后較好。 結論 使用QCC及TPS的方法可有效縮短門-針時間，使患者能盡早實施靜脈溶栓治療，從而有效減輕神經功能損傷，改善患者預后，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 品管圈;豐田生產方式;腦梗死;靜脈溶栓;門-針時間

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）15-0004-05

Application of quality control circle and Toyota production system in shortening door-to-needle time of intravenous thrombolysis for acute cerebral infarction

WEI Lianyan XU Dongjuan ZHANG Weiqiang LI Hongfei ZHANG Xiaoyan

Department of Neurology， Dongyang Hospital of Wenzhou Medical University， Dongyang? ?322100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of quality control circle（QCC） and Toyota production system（TPS） on shortening the door-to-needle time （DNT） of intravenous thrombolysis in patients with acute cerebral infarction. Methods A total of 138 patients with acute cerebral infarction who underwent intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA） from July 2012 to June 2015 were enrolled as controls. And 370 patients with acute cerebral infarction with rt-PA intravenous thrombolysis after using QCC and TPS to improve the thrombolytic process from July 2015 to June 2018 were included in the experimental group. The DNT time and DNT≤60 min ratio were compared between the two groups. All included patients were divided into in-hospital non-delayed group and delayed group according to DNT≤60 min and DNT>60 min. The NIHSS score before thrombolysis and at 24 h and 14 d after thrombolysis， and the difference in mRS scores at 90 d after thrombolysis between the two groups were compared. Results The use of QCC and TPS effectively optimized the thrombolytic process. The DNT of patients with acute cerebral infarction was shortened from 81 min to 59 min（P=0.002）， and the proportion of DNT≤60 min increased from 20.3% to 62.7%（P< 0.001）， and the proportion of good prognosis （0-2 points for 90 d mRS score） increased from 23.2% to 71.1% （P<0.001）. Compared with that in the delayed group， the NIHSS score of the non-delayed group was significantly lower at 24h and 14 d after thrombolysis （P<0.05）， and the prognosis ratio in the non-delayed group was significantly improved （P<0.05）， that was， the prognosis of the non-delayed group was better. Conclusion The use of QCC and TPS can effectively shorten the door-needle time， so that patients can implement intravenous thrombolytic therapy as soon as possible， thus effectively reducing nerve function damage and improving patient prognosis. It has high clinical application value.

[Key words] Quality control circle; Toyota production system; Cerebral infarction; Intravenous thrombolysis; Door-to-needle time

急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的69.6%～70.8%[1，2]，具有高致死率、高致殘率的特點[3，4]。時間窗內盡早給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是治療急性腦梗死的有效方法之一[5，6]。發病至靜脈溶栓時間越短，則預后越好，出血、再灌注損傷等并發癥越少，從進入醫院到靜脈溶栓的時間即門-針時間（door-to-needle time，DNT）過長是造成急性腦梗死溶栓率低下的主要原因，所以縮短DNT是提高溶栓成功率及改善患者預后的關鍵。對于院內救治流程，DNT應在60 min內[7]。本研究運用品管圈（quality control circle，QCC）和豐田生產方式（toyota production system，TPS）改進急性腦梗死靜脈溶栓流程，并取得了一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

連續收集我院2012年7月～2018年6月急診入院的急性腦梗死患者508例，2012年7月～2015年6月常規流程靜脈溶栓的138例為對照組，2015年7月～2018年6月啟用QCC和TPS改善流程后靜脈溶栓的370例為試驗組，所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的急性缺血性腦卒中診斷標準[7]。本研究通過醫院倫理委員會批準。

納入標準：（1）年齡≥18歲;（2）發病<4.5 h;（3）臨床診斷急性缺血性腦卒中;（4）頭顱CT排除顱內出血，且無大面積腦梗死的影像學表現;（5）患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）既往顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血;近3個月有頭顱外傷史;近3周內有胃腸或泌尿系統出血;近2周內進行過大的外科手術;近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺;（2）近3個月有腦梗死或心肌梗死病史，但陳舊小腔梗未遺留神經功能體征者除外;（3）嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病者;（4）體檢發現有活動性出血或者外傷（如骨折）證據;（5）已口服抗凝藥，且INR>1.5;48 h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）;（6）血小板計數<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L;（7）血壓：收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg;（8）妊娠;（9）不合作者。

1.2 溶栓藥物使用方法

靜脈溶栓使用的rt-PA由德國勃林格殷格翰公司生產，商品名為“愛通立”，依據 0.9 mg/kg計算rt-PA的用量（最大劑量90 mg），先靜脈推注10%（1 min），其余90%在1 h內靜脈滴注。

1.3 靜脈溶栓流程

1.3.1對照組? 實施常規溶栓流程：①患者到達急診室，由急診醫師查看患者，完成基線血標本采集，血標本無特殊標識，由護工送至化驗室，按常規急診流程檢驗;②到CT室接受頭顱非增強CT掃描;③完成常規心電圖檢查;④等檢查結果均出具后，經急診醫師初步判斷有溶栓指征，電話通知病房神經內科?？漆t師會診，由專科醫師決定是否溶栓;⑤?？漆t師評估病情，并與患者及家屬溝通，簽署溶栓知情同意書，通知病房準備床位;⑥病房準備好床位、溶栓藥物及監護儀;⑦患者家屬辦理住院手續，急診護士護送患者入住病房，在病房完成rt-PA靜脈溶栓治療。

1.3.2 試驗組? （1）成立靜脈溶栓QCC團隊：團隊由神經內科專科醫師6名、神經內科?？谱o師1名、急診科醫師1名、放射影像科醫師1名、檢驗科醫師1名組成。（2）運用TPS優化靜脈溶栓流程：采用TPS方法分析影響流程的關鍵問題，制定目標和對策，并進行效果評價。通過會議形式討論分析DNT延誤的各因素及解決方案，對醫護人員、患者、條件因素、突發因素四個方面采用魚骨圖[8]進行重點分析，并制定相應優化對策，具體如下：①排隊掛號繳費時間長：實行多學科合作，開通靜脈溶栓綠色通道。②等待急診科及神經內科?？漆t師接診環節：定期對QCC團隊成員及靜脈溶栓相關醫護人員行靜脈溶栓知識培訓和救治流程演練，實現各環節的標準化執行。③血標本無特殊標識，等待護工批量送檢：各項檢查均附溶栓綠色標識，由責任護士直接送至化驗室，優先檢驗。④等待CT檢查及報告時間長：由?？漆t師陪同患者至CT室檢查，與影像科醫師現場閱片，第一時間做出診斷。⑤家屬猶豫簽署知情同意書：急診醫師預先給予患者家屬靜脈溶栓知識卡，以便其了解溶栓相關知識;?？漆t生到達后向患者及家屬講解靜脈溶栓的獲益及相關風險，解答其疑惑，縮短決策時間。⑥等待床位收住病房：直接在急診室安排床位并完成靜脈溶栓治療。（3）分析原因：QCC團隊在原有流程中查找DNT延誤的各環節，根據其重要性及難易程度，列出見效快、短期內有望改善的4大問題：①等待?？漆t師會診;②等待血化驗及CT結果;③等待家屬簽署知情同意書;④等待入住病房。

1.4評價指標

（1）DNT;（2）DNT≤60 min的比例;（3）患者溶栓治療前及溶栓后24 h、14 d美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分;（4）溶栓后90 d改良Rankin評分量表（mRS）評分，其中0～2分為預后良好。

1.5 統計學方法

使用SPSS 22.0統計學軟件對所得數據進行處理，符合正態分布的數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗;計量資料不符合正態分布的以中位數（四分位數）表示，采用秩和檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、溶栓前血壓、基線NIHSS評分、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高血脂、冠心病、房顫、既往卒中史等基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組靜脈溶栓DNT和預后情況比較

與對照組比較，試驗組中位數DNT（59 min vs 81 min）顯著縮短（P=0.002），試驗組DNT≤60 min的比例（62.7% vs 20.3%）及預后良好比例（71.1% vs 23.2%）均明顯提高（P<0.001），見表2。

2.3 非延誤組和延誤組NIHSS評分及mRS評分比較

非延誤（DNT≤60 min）組與延誤（DNT>60 min）組相比，兩組溶栓前（基線）NIHSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;非延誤組溶栓后24 h、14 d的NIHSS評分均顯著低于延誤組，差異均有統計學意義（P<0.05）;非延誤組mRS評分0～2分（預后良好）比例為81.2%，延誤組為49.2%，兩者比較有顯著統計學差異（P<0.001），見表3。

3討論

急性腦梗死發生后，再灌注治療每延遲1 min，將有190萬個神經元死亡[9]。一項系統評價分析[5]提示發病6 h內rt-PA靜脈溶栓能增加患者良好的臨床結局。且有研究顯示，每減少起病到治療時間1 min，平均可獲得1.8 d額外健康生存時間，其中年輕及癥狀輕的患者獲益更大，每減少15 min的溶栓治療延遲，能夠獲得顯著的健康生存時間[10]。院內時間延誤是阻礙患者溶栓的重要因素，特別是溶栓時間窗內到院者。DNT是評價院內時間延誤的重要指標，目前國內靜脈溶栓院內延誤普遍較明顯，在“十一五”期間進行的中國國家卒中登記數據庫（CNSR）研究[11]顯示，2007年9月～2008年8月，中國132個城市共14702例因急性腦梗死入院的患者，溶栓前平均院內等待時間長達116 min，院內延誤的患者比例高達68.13%。DNT為院內可控制時間，美國心臟協會/美國卒中協會提出應將超過50%的靜脈溶栓患者的DNT縮短至60 min以內[12]。這充分說明中國急性腦梗死患者的DNT有很大提升空間。

ENCHANTED研究顯示中國在過去十年進行各種質量改進工作，使院內延誤得到了顯著改善[13]。最近的一項薈萃分析也顯示，使用綜合卒中通路顯著減少了靜脈溶栓治療的總體延誤[14]。本研究中聯合運用QCC和TPS兩種管理方法改善溶栓流程，使DNT由原來的81（56，101）min縮短至59（38，75）min，提示有效縮短了院內時間延誤。QCC指在相同、相近或互補性質工作場所的人主動組成活動團隊，按照一定的活動程序，凝聚團隊的智慧，采用科學的統計工具及方法，來解決工作現場和管理活動中的問題，提高工作效率，提升產品和服務質量[15]。TPS是一種現代化的管理體系，通過發掘現場工作人員潛在的創造力和管理能力，培養全體人員自發地發現問題、解決問題的能力，并追溯問題的根源所在，實施整理、整頓，改造生產流程，消除一切浪費，從而提高生產效率，近年來被應用于醫療臨床實踐，以消除醫療診治中各個環節中的時間浪費。以上兩種管理模式的精髓都在于“改善、提高”，兩者的有機結合，不斷改善影響靜脈溶栓DNT的各環節，持續優化靜脈溶栓流程。近年國外很多醫院也采用各種方法來控制靜脈溶栓DNT，其中不乏成功的先進模式，比如芬蘭的赫爾辛基模式[16]中位DNT僅為20 min，DNT低于60 min的比例占96%;美國的VSA模式[17]中位DNT為39 min，DNT低于60 min的比例占78%，本研究的院內延遲時間仍長于以上兩個國外研究結果。

Kim JT等[18]的研究發現急性腦梗死患者于發病后最先的60 min內開始溶栓，預后最好。GWTW-Stoke的數據顯示[19]，DNT縮短15 min，可降低5%的院內死亡率，與DNT>60 min的患者相比，DNT≤60 min的患者院內死亡率顯著降低。本研究聯合QCC和TPS改善流程后，DNT≤60 min的患者比例由流程改善前的20.3%提高至62.7%，此結果高于國內覃珊等[20]研究報道的比例（60%），亦高于加拿大近期的一項納入1422家醫院的大型登記研究顯示的比例（50.2%）[21]。本研究還顯示，流程改善后患者預后良好比例從23.2%提高至71.1%;與延誤組相比，非延誤組患者溶栓后24 h、14 d的NIHSS 評分均顯著降低，預后良好比例明顯提升（81.2% vs 49.2%），提示院內延遲越少，靜脈溶栓越早，患者預后越好。分析原因為腦組織對缺氧缺血的耐受能力較差，腦血管堵塞幾分鐘即可造成腦組織不可逆性壞死，隨著腦組織缺血時間的延長，壞死腦組織將越來越多，可逆性變化腦組織將越來越少，因此越早進行靜脈溶栓，越多瀕死的腦細胞能被挽救，從而減輕腦組織損傷，減少不良反應[22]，改善臨床癥狀。

急性腦梗死患者溶栓治療前需進行充分評估，其中涉及臨床、檢驗、影像等多個部門，在評估過程中，排隊繳費、等待檢查、辦理手續、送檢標本、等候結果等環節往往耗費大量時間，僅憑單個部門改善流程，很難達到指南所要求DNT≤60 min的標準，因此，合理的急診流程安排和多學科通力配合是縮短DNT的關鍵。本研究聯合運用QCC和TPS兩種方法，根據醫院的自身情況量身制定方案，促進了多科室、多人員間的積極配合，充分發揮了團隊的力量，使原先逐個串聯式流程，改進為實驗室檢驗、影像檢查和患者家屬知情同意簽署等并聯式流程，大大縮短了院內救治時間，使急性腦梗死患者送至醫院后能最快獲得專業的救治。

綜上所述，使用QCC及TPS的方法可有效縮短靜脈溶栓門-針時間，使患者盡早實施靜脈溶栓治療，從而有效減輕神經功能損傷，改善患者預后，具有較高的臨床應用價值，值得在基層醫院推廣。

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