超聲引導下胸椎旁阻滯在多發肋骨骨折患者中的鎮痛效果比較

梁敬柱

[摘要] 目的 探討在多發肋骨骨折患者中實施超聲引導下胸椎旁阻滯的鎮痛效果。 方法 選取2016年1月～2018年12月我院收治的多發肋骨骨折患者68例為研究對象，按隨機數表法將患者分為靜脈組和胸椎組，每組34例，靜脈組實施舒芬太尼靜脈自控鎮痛，胸椎組實施超聲引導下使用羅哌卡因胸椎旁阻滯，分析兩種方式的鎮痛效果、對患者血氣的影響、肺功能的影響、鎮痛安全性狀況。 結果 胸椎組患者用藥30 min后、用藥1 d后、用藥3 d后靜息狀態時VAS評分與靜脈組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。胸椎組患者用藥30 min后、用藥1 d后、用藥3 d后咳嗽狀態時VAS評分低于靜脈組，差異有統計學意義（P<0.05）。胸椎組患者用藥30 min后、用藥3 d后動脈血氧分壓及氧合指數高于靜脈組，差異有統計學意義（P<0.05）;胸椎組患者用藥3 d后動脈二氧化碳分壓與靜脈組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。胸椎組患者用藥3 d后第1秒用力呼氣量、用力肺活量高于靜脈組，差異有統計學意義（P<0.05）。胸椎組患者惡心嘔吐、嗜睡發生率顯著低于靜脈組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在多發肋骨骨折患者中實施超聲引導下胸椎旁阻滯的鎮痛效果良好，其在減輕患者咳嗽時疼痛方面優勢較大，且可改善患者血氣，促進肺功能恢復。

[關鍵詞] 多發肋骨骨折;超聲;胸椎旁阻滯;鎮痛;安全性;血氣

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）15-0102-04

Comparison of ultrasound-guided thoracic paravertebral block in patients with multiple rib fractures

LIANG Jingzhu

Department of Anesthesiology，Zhongshan People's Hospital in Guangdong Province，Zhongshan? ?528400，China

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral block in patients with multiple rib fractures. Methods A total of 68 patients with multiple rib fractures admitted in our hospital from January 2016 to December 2018 were enrolled. The patients were divided into the venous group and the thoracic vertebrae group according to the random number table， with 34 cases in each group. The venous group was implemented with Sufentanil intravenous self-controlled analgesia， and the thoracic vertebrae group was treated with ropivacaine thoracic paravertebral block under ultrasound guidance. The analgesic effect， blood gas impact， lung function， analgesic safety status of the two ways were analyzed. Results There was no significant difference in the VAS score between the thoracic vertebrae group and the venous group at 30 minutes， 1 day and 3 days after treatment（P>0.05）. The VAS scores of the patients in the thoracic vertebrae group were lower than those in the venous group at 30 minutes， 1 day and 3 days after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. At 30 minutes and 3 days after treatment， the arterial oxygen partial pressure and oxygenation index in the thoracic vertebrae group were higher than those in the venous group（P<0.05）. There was no significant difference in arterial carbon dioxide partial pressure between the thoracic vertebrae group and the intravenous group at 3 days after treatment（P>0.05）. In the thoracic vertebrae group， the forced expiratory volume and forced vital capacity in the first second were higher than those in the venous group at 3 days after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of nausea， vomiting and lethargy in the thoracic group was significantly lower than that in the venous group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral block in patients with multiple rib fractures has a good analgesic effect. It has a great advantage in relieving pain in patients with cough， and can improve blood gas and promote lung function recovery.

[Key words] Multiple rib fracture;Ultrasound;Thoracic paravertebral block;Analgesia;Safety;Blood gas

肋骨骨折是胸廓骨折主要類型，肋骨處于胸部兩側，其與胸骨、胸椎相連后組成完整胸廓，在成年人中，肋骨彈性較差，胸部受到外力作用時，極易發生骨折[1]。但人體胸腔內臟器較多，出現多發肋骨骨折后，患者易出現明顯創傷性疼痛，從而會導致呼吸限制，影響胸廓擴張及機體氧合，引起血氣指標變化，嚴重時引起呼吸困難、呼吸衰竭等嚴重并發癥，甚至危及生命安全[2]。超聲引導下胸椎旁阻滯是直接對胸椎旁間隙用藥的阻滯方式，其可阻滯穿刺側胸部感覺神經、部分交感神經，鎮痛效果好[3-4]。為明確超聲引導下胸椎旁阻滯在多發肋骨骨折患者患者中的運用效果，本研究對我院收治的34例多發肋骨骨折患者在超聲引導下實施了胸椎旁阻滯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年12月我院收治的多發肋骨骨折患者68例為研究對象，按隨機數表法將患者分為靜脈組和胸椎組，每組34例，靜脈組男20例，女14例;年齡20～74歲，平均（45.4±11.6）歲;骨折原因：車禍致傷16例，高處墜落致傷7例，器械致傷6例;擊打致傷5例;胸椎組男19例，女15例;年齡20～75歲，平均（45.5±11.2）歲;骨折原因：車禍致傷17例，高處墜落致傷7例，器械致傷5例;擊打致傷5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。此研究經患者自愿配合且簽署知情同意書并報醫院倫理委員會審批通過。

納入標準[5]：①多發肋骨骨折者，患者肋骨骨折數量≥3根;②意識清晰者;③存在明顯疼痛，且存在不同程度的肺功能障礙，需實施鎮痛處理者;④年齡≥20歲者;⑤一般資料完整者。排除標準[6]：①麻醉鎮痛藥物使用禁忌者;②胸椎旁阻滯禁忌者;③其他系統及組織嚴重病變者;④孕期及哺乳者;⑤感知異常、精神障礙、原發性肺部疾病、血氣異常者。

1.2 方法

對所有患者均實施常規心電監護、血壓監測、血氣指標監測等。

對靜脈組實施舒芬太尼靜脈自控鎮痛，為患者建立靜脈通道，采用2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL：50 μg）+100 mL生理鹽水（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H20023428，規格：100 mL）配置鎮痛液，為患者連接靜脈鎮痛泵，以2 mL/h背景輸注速率，并將鎮痛泵鎖定時間設為15 min，指導患者出現明顯疼痛時進行自控鎮痛，2 mL/次。對胸椎組實施超聲引導下使用羅哌卡因胸椎旁阻滯，根據患者出現骨折部位對患者進行針對性胸椎旁阻滯，指導患者保持患側在上，在側臥位下采用胸部X線檢查結果輔助判定患者實際骨折部位，對骨折部位進行標記，并確定骨折中心區域，以此確定穿刺點。隨后采用美國索諾聲公司生產的M-TURBO型彩色超聲診斷儀輔助檢查，探頭頻率為7.5 MHz，對患者后背中線部位實施斜軸位掃描，根據此切面掃描結果，取德國貝朗20G穿刺針，在超聲引導下進行外側肋間入路，到達胸椎旁間隙，若回抽無血無氣，則向胸椎旁間隙緩慢注入0.375%，20 mL羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，規格：10 mL：75 mg，0.75%），藥物注射期間通過超聲檢查，保證超聲檢查時胸膜呈現向下壓低狀況。藥物注射結束后將針芯取出，置入德國貝朗提供的24G導管，長為30 cm，保證置入后導管尖端長于針尖2～3 cm，建立皮下隧道，對導管實施固定處理，并采取敷料覆蓋，為患者連接自控鎮痛泵，采用67 mL羅哌卡因（0.75%）+250 mL生理鹽水配置成鎮痛液，采取5 mL/h背景輸注速率，將鎮痛泵鎖定時間設為15 min，自控鎮痛時單次給藥2 mL/次。

1.3 觀察指標

①分析兩種方式的鎮痛效果。使用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者疼痛狀況，在患者靜息和咳嗽兩種狀況下評價，總分0～10分，0分無痛，10分為疼痛劇烈，難以忍受，評分越高疼痛越嚴重，評定時間：用藥前、用藥30 min后、用藥1 d后、用藥3 d后。②分析患者患者血氣變化狀況。評價指標：動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、氧合指數，評定時間：用藥前、用藥30 min后、用藥3 d后。③分析患者肺功能變化狀況。評價指標：第1秒用力呼氣量、用力肺活量，評定時間：在患者用藥前、用藥3 d后使用|南京奧邦醫療科技有限公司提供的肺功能儀測定。④分析患者的鎮痛安全性狀況。不良反應癥狀包括尿潴留、惡心嘔吐、瘙癢、嗜睡。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行分析處理，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗。計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果分析比較

胸椎組、靜脈組患者用藥30 min、1 d、3 d后靜息和咳嗽時VAS評分與用藥前組內對比均明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。胸椎組患者用藥30 min、1 d、3 d后靜息狀態時VAS評分與靜脈組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。胸椎組患者用藥30 min、1 d、3 d后咳嗽狀態時VAS評分低于靜脈組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血氣變化狀況分析

胸椎組患者用藥30 min后、用藥3 d后動脈血氧分壓及氧合指數與用藥前組內對比明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05），靜脈組患者用藥3 d后動脈血氧分壓及氧合指數與用藥前組內對比明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。胸椎組、靜脈組患者用藥3 d后動脈二氧化碳分壓與用藥前組內對比明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。

胸椎組患者用藥30 min后、用藥3 d后動脈血氧分壓及氧合指數高于靜脈組，差異有統計學意義（P<0.05）;胸椎組患者用藥3 d后動脈二氧化碳分壓與靜脈組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者肺功能變化狀況分析

胸椎組、靜脈組患者用藥3 d后第1秒用力呼氣量、用力肺活量與用藥前組內對比明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。胸椎組患者用藥3 d后第1秒用力呼氣量、用力肺活量高于靜脈組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的鎮痛安全性狀況分析

胸椎組患者尿潴留、瘙癢發生率與靜脈組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。胸椎組患者惡心嘔吐、嗜睡發生率顯著低于靜脈組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

多發肋骨骨折患者病灶較多，病情較為嚴重，患者因創傷影響常出現明顯疼痛，給患者造成極大的身心痛苦，且肋骨部位較為特殊，肋骨骨折后受疼痛影響，可導致患者出現淺快呼吸，影響肺通氣，且肋骨骨折也會導致患者胸廓擴張受限，進一步影響肺活量及殘氣量，嚴重時還會引起肺部并發癥的發生，并影響機體正常生命活動，危及患者生命安全[7-8]。因此在多發肋骨骨折患者治療期間，安全有效的鎮痛手段必不可少。目前臨床多通過靜脈自控鎮痛方式緩解疼痛，但鎮痛效果仍待提升，且靜脈自控鎮痛時患者用藥不良反應較多，用藥安全性不高。通過鎮痛過程可緩解患者疼痛，從而改善患者呼吸，有助于患者肺通氣狀況恢復，從而改善肺功能，維持機體正常生理活動[9-10]。以往多實施靜脈自控鎮痛或硬膜外置管鎮痛兩種方式，但實施靜脈自控鎮痛時多使用舒芬太尼鎮痛，由于舒芬太尼屬于阿片類藥物，使用過程中呼吸抑制、胃腸道癥狀、神經系統癥狀等不良反應發生風險較高，影響用藥安全性，此外，全身用藥時易出現過度鎮靜狀況，進一步增加并發癥發生風險;硬膜外置管鎮痛時可影響機體循環狀況，會引起心輸出量下降，影響肺血管收縮及肺分流率，影響血氣穩定。此外，硬膜外置管過程操作時風險也較高，可出現神經損傷、椎管內血腫等并發癥，對出血傾向者也不適用[11-12]。

超聲引導下胸椎旁阻滯可直接向胸椎旁間隙注射藥物，定位準確性高，可避免鄰近組織損傷，由于椎間孔與椎管相通，用藥后藥物可向上下間隙擴散，從而對用藥側多個節段良好的感覺及運動阻滯效果，鎮痛效果良好[13-15]。此外，該方式鎮痛屬于單側阻滯，對交感神經、脊神經影響較小，因此不影響心血管收縮、肺收縮，實施安全性高。本研究在超聲引導下胸椎旁阻滯中實施了自控鎮痛，患者可根據實際鎮痛需求實施自主給藥，可達到良好的持續鎮痛效果。根據本研究結果，兩組患者靜息狀態鎮痛效果相當，但靜脈組患者在咳嗽狀態時疼痛評分出現較大幅度的升高，而胸椎組咳嗽時升高幅度小，分析原因可能是靜脈用藥導致胸椎部位血藥濃度較低，而咳嗽時可引起全身反應，靜脈鎮痛時對全身鎮痛效果不佳，鎮痛程度有限，而胸椎旁阻滯可增加胸椎局部藥物濃度，麻醉藥物可彌散4～6個節段，對胸部鎮痛效果更好。胸椎組患者用藥后血氣及肺功能恢復狀況優于靜脈組，分析原因是胸椎組鎮痛效果更好，更利于患者實施有效咳嗽，改善通氣狀況，提升氧合，促進肺功能恢復。

綜上所述，在多發肋骨骨折患者中實施超聲引導下胸椎旁阻滯的鎮痛效果良好，且可改善患者血氣，促進肺功能恢復，值得運用。

[參考文獻]

[1] 歐曉峰，華玉思，鄭瑞強，等.肋間神經阻滯在ICU肋骨骨折患者中應用的臨床研究[J].中華急診醫學雜志，2016，25（6）：840-842.

[2] 張瑛，陳軍，王愛忠，等.超聲引導胸椎旁神經阻滯對于肋骨骨折患者術后鎮痛效果的影響[J].創傷外科雜志，2016，18（10）：591-594.

[3] 盧浩杰.超聲引導胸椎旁神經阻滯對于肋骨骨折患者術后鎮痛效果的影響分析[J].中外醫學研究，2017，15（28）：14-15.

[4] 張振偉，范曉艷，張云華，等.持續胸椎旁神經阻滯在多發肋骨骨折鎮痛方面的應用[J].山東大學學報（醫學版），2016，54（6）：39-42.

[5] 鄧佳，許婷，蔡兵，等.超聲引導胸椎旁阻滯對胸部創傷急性疼痛的療效[J].甘肅醫藥，2016，35（1）：42-44.

[6] 趙淑芳，黃中梅，張磊，等.超聲引導下肋間神經阻滯復合靜脈鎮痛用于肋骨骨折切開復位內固定手術術后鎮痛[J].實用疼痛學雜志，2017，13（5）：365-367.

[7] 王穎，馮娟.不同鎮痛方式在多發肋骨骨折患者疼痛管理中的應用[J].世界臨床醫學，2016，10（21）：26.

[8] 羅振國，邵冠一，易雙強，等.羅哌卡因局部浸潤聯合地佐辛肌肉注射對多發肋骨骨折患者術后鎮痛的影響[J].陜西醫學雜志，2017，46（10）：1463-1464，1476.

[9] 韓書勤，徐家濟.氟比洛芬酯復合舒芬太尼在肋骨骨折患者術后鎮痛中的應用[J].基層醫學論壇，2016，20（2）：175-176.

[10] 葛葉盈，王秀珍，袁娜，等.超聲引導自控胸椎旁神經阻滯對多發肋骨骨折患者肺功能的影響[J].中華外科雜志，2016，54（12）：924-928.

[11] 吳亞謀，王霆.超聲引導下臂叢神經阻滯聯合胸椎旁阻滯用于肱骨近端骨折手術的效果觀察[J].錦州醫科大學學報，2017，38（5）：70-72.

[12] 洪波.超聲引導下臂叢聯合胸椎旁阻滯對肩胛骨骨折內固定患者術后鎮痛效果的影響[J].中國現代醫生，2018，56（26）：107-110.

[13] 何少奇，夏海杰，湯呈宣，等.超聲引導下胸椎旁神經阻滯在經皮椎體后凸成形術中的應用[J].中華全科醫師雜志，2018，17（8）：634-636.

[14] 楊永剛，嚴海.超聲引導下臂叢聯合胸椎旁阻滯對肩胛骨骨折內固定患者術后鎮痛效果的影響[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（10）：977-979.

[15] 周嘉莉，祝勝美，夏燕飛，等.超聲引導下胸椎旁神經阻滯在開胸手術中的效果[J].中國鄉村醫藥，2016，23（1）：13-15.