兩種子宮左移方式對擇期剖宮產產婦血流動力學及新生兒血氣影響

白毅平　莫利群　劉清湄　張代英

[摘要] 目的 探討右臀墊高4～5 cm及手術床左傾30°對腰麻下剖宮產產婦血流動力學及新生兒血氣影響。 方法 選取我院2016年10月～2017年6月、年齡20～40歲、孕37～41周、無嚴重胎兒宮內窘迫、擇期剖宮產產婦150例，隨機分為三組（n=50）。腰麻前30 min，產婦給予膠體液10 mL/kg;腰麻后實驗組1（Exp1組）產婦取仰臥位，右臀部墊高4～5 cm，實驗組2（Exp2組）產婦取床左傾30°，對照組（Con組）產婦取仰臥位。記錄腰麻前（T1）、腰麻后3 min（T2）、腰麻后5 min（T3）、腰麻后10 min（T4）、取出胎兒時（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心輸出量（CO）;檢測新生兒臍動脈pH及HCO3-值，并對新生兒進行Apgar 1 min、5 min評分。 結果 （1）MAP：三組產婦T2-4均明顯低于T1，Exp1組及Exp2組T2，3明顯高于Con組（P<0.05），Exp1及Exp2組間無差異。（2）CO：Con組T2-4明顯低于T1（P<0.05）;Exp1組及Exp2組T2低于T1，T2-4高于Con 組（P<0.05）。（3）產婦體位體驗度：Exp1及Exp2明顯高于Con組，Exp1明顯高于Exp2組（P<0.05）。（4）新生兒臍動脈pH、HCO3-及Apgar評分三組比較無差異。 結論右臀墊高4～5 cm及手術床左傾30°均能更好維持血流動力學穩定，對新生兒影響不明顯。右臀墊高4～5 cm體位，產婦體驗度更好。

[關鍵詞] 仰臥位低血壓;體位;剖宮產;血流動力學

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）15-0024-04

Effects of two types of uterus left shift on maternal hemodynamics and neonatal blood gas in elective cesarean section

BAI Yiping1? ?MO Liqun1? ?LIU Qingmei1? ?ZHANG Daiying2

1.Department of Anesthesiology， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Luzhou? ?646000， China; 2.Operating Room， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Luzhou? ?646000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of right hip joint blocking up 4-5 cm and left tilt 30 degrees of the operating bed on maternal hemodynamics and neonatal blood gas under spinal anesthesia. Methods 150 cases of selective cesarean section puerperas， aged 20 to 40 years old， 37 to 41 weeks pregnancy， no severe fetal distress， who were selected from our hospital from October 2016 to June 2017， were randomly divided into three groups（n=50）. At 30 minutes before the spinal anesthesia， the puerperas were given administration of colloidal fluid 10 mL/kg. After spinal anesthesia， experimental group 1（group Exp1） took supine position， with hip joint blocking up 4-5 cm， and experimental group 2（group Exp2） was treated with left tilt 30 degrees of the operating bed. The control group（Con group） took supine position. The average arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）， cardiac output（CO） before spinal anesthesia（T1）， at 3 minutes after spinal anesthesia（T2）， 5 minutes after spinal anesthesia（T3）， 10 minutes after spinal anesthesia（T4） and when the fetus was removed（T5）. The neonatal umbilical artery pH and HCO3- value were detected. And Apgar 1 minute， 5 minutes score for newborns was performed. Results （1）MAP： T2-4 in the three groups was significantly lower than T1. And T2， 3 in the group Exp1 and group Exp2 was significantly higher than that in the Con group（P<0.05）， and there was no difference between the group Exp1 and group Exp2. （2）CO： T2-4 in the Con group was significantly lower than T1（P<0.05）; T2 in the group Exp1 and group Exp2 was lower than T1， and T2-4 in the group Exp1 and group Exp2 was higher than that in the Con group（P<0.05）. （3）The maternal position experience in group Exp1 and Exp2 were significantly higher than that of the Con group， and the maternal position experience of group Exp1 was significantly higher than that of group Exp2（P<0.05）. （4）There was no difference in the umbilical artery pH， HCO3- and Apgar scores of neonates between three groups. Conclusion The right hip joint blocking up 4-5 cm and and left tilt 30 degrees of the operating bed can better maintain hemodynamic stability， and has little impact on newborns. The maternal experience is better when the right hip joint blocks up 4-5 cm.

[Key words] Supine hypotension; Position; Cesarean section; Hemodynamics

產婦圍術期仰臥位低血壓綜合征發生率達15%，嚴重者可致休克，甚至心跳驟停[1]。剖宮產多使用腰麻，雖然起效快作用完善，但同時也因交感神經阻滯及產婦體位因素，低血壓發生率明顯增加[2]。近年，體位干預措施對仰臥位低血壓的研究多局限于對血壓的影響[3-5]，少有研究其對產婦心排量及新生兒血氣的影響，也較少比較產婦對圍術期體位的體驗度。本研究擬比較右臀墊高4～5 cm與手術床左傾30°對腰麻下剖宮產產婦血流動力學及新生兒血氣影響，以及產婦對手術體位的體驗度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年10月～2017年6月、年齡20～40歲、孕周37～41周、無嚴重胎兒宮內窘迫、擇期剖宮產手術產婦150例;有心肺疾病、低血壓或高血壓、凝血異常，精神病，穿刺局部感染或敗血癥以及異常胎兒的產婦排除在外。采用計算機隨機數表法分為三組：實驗組1（Exp1 組）、實驗組2（Exp2 組）及對照組（Con組）各50例。本研究經我院倫理委員會批準，所有納入對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉實施? 產婦入手術室，建立靜脈通道，30 min內給予聚明膠肽注射液10 mL/kg（武漢華龍生物制藥有限公司，1601051）。采用Dash-4000監護儀監測心電圖、無創血壓、心率、動脈血氧飽和度;無創心輸出量監測心輸出量（CO）。產婦取左側臥位進行腰麻。腰麻后，產婦根據分組取相應體位。實驗組1（Exp1 組）產婦取仰臥位、右臀部墊高4～5 cm，實驗組2（Exp2 組）手術床左傾30°，對照組（Con組）產婦取仰臥位。疼痛消失平面穩定在胸10水平后行剖宮產術。術中輸液以10～15 mL/（kg·h）速度輸入乳酸林格氏液和聚明膠肽注射液，晶膠比例為1∶1。術中出現低血壓（90/60 mmHg），靜脈注射去氧腎上腺素50～100 mg;心率小于60次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.2.2 監測與記錄? 監測記錄腰麻前（T1）、腰麻后3 min（T2）、腰麻后5 min（T3）、腰麻后10 min（T4）、取出胎兒時（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心輸出量（CO）;阻斷臍血管前抽取臍帶動脈血2 mL，即刻使用血氣分析儀（美國雅培，i-stat 300）檢測pH及HCO3-值;記錄阻斷臍動脈后新生兒1 min、5 min Apgar評分。產婦體位體驗度采用數字法0～10分：0分：體驗度最差;10分：產婦日常舒適體位體驗度最好。

1.3 統計學方法

本實驗數據采用SPSS20.0（IBM）軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或重復測量方差分析，組內比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般情況比較

三組一般情況比較無統計學差異。Exp1組及Exp2組產婦體位體驗度明顯高于Con組（t=18.904，P=0.007;t=18.904，P=0.024），Exp1組明顯高于Exp2組（t=18.904，P=0.041）（表1）。

2.2 三組產婦麻醉前血流動力學比較

三組產婦麻醉前血流動力學基礎值比較無差異。三組產婦MAP T2-4均明顯低于T1（Exp1組：t=3.708，P=0.005，t=2.873，P=0.008，t=3.400，P=0.002;Exp2組：t=2.276，P=0.008，t=3.171，P=0.011，t=3.254，P=0.008;Con組：t=3.127，P=0.012，t=2.241，P=0.009，t=2.874，P=0.015），Exp1組及Exp2組T2、T3 MAP明顯高于Con組（Exp1組：t=8.724，P=0.034，t=8.724，P=0.042;Exp2組：t=8.161，P=0.037，t=8.161，P=0.034），Exp1及Exp2組間無差異。Con組T2-4CO明顯低于T1（t=3.014，P=0.005，t=2.974，P=0.011，t=3.754，P=0.008）;Exp1組及Exp2組T2低于T1（Exp1組：t=4.134，P=0.023;Exp2組：t=3.785，P=0.038），T2-4高于Con 組（Exp1組：t=1.362，P=0.018，t=1.362，P=0.014，t=1.362，P=0.023;Exp2組：t=1.472，P=0.037，t=1.472，P=0.025，t=1.472，P=0.033）（表2）。

2.3 三組新生兒臍動脈pH、HCO3-及Apgar評分比較

三組新生兒臍動脈pH、HCO3-及Apgar評分比較，差異無統計學意義（表3）。

3討論

產婦術中體位對血流動力學影響的研究均顯示，各種促進子宮左移體位能明顯改善產婦圍術期仰臥位低血壓的發生[3-5]。然而，少有文獻比較產婦右臀墊高4～5 cm及手術床左傾30°對腰麻下剖宮產產婦血流動力學及新生兒血氣的影響以及產婦術中體位體驗度調查。

產婦術中仰臥位低血壓發生率高[6，7]，Loubert C[8]研究顯示麻醉前液體預充對血流動力學改善存在局限性，且晶體液由于迅速在血管和組織間重新分布，但仍不少研究提示術前補液的必要性[9，10]。為此，該實驗選擇腰麻前30 min，預先給予500 mL膠體[9，10]。

近年無創心排量能實時動態監測心功能狀態，安全可靠，為術中患者的診斷及處理提供了可靠的方向和依據[11，12]。實驗發現，三組產婦腰麻后血壓均出現不同程度的下降，但產婦血壓在仰臥位比兩種子宮左位下降更明顯，表明了兩種子宮左位方式對仰臥位低血壓處理的有效性，與既往研究相同[3-5]。無創心排量結果顯示，麻醉后3 min時，雖然三組產婦心輸出量在麻醉后均明顯低于麻醉前，但在麻醉5 min后，僅有仰臥位產婦心輸出量明顯低于麻醉前，并且明顯低于兩種子宮左位產婦的心輸出量。這種體位對心輸出量影響的差異，與子宮左位減少下腔靜脈壓迫，回心血量增加有關[13]。心輸出量在兩種子宮左位方式中比較沒有差異。在兩種方式子宮左位的產婦中，仍然有部分產婦因低血壓使用去氧腎上腺素，表明通過子宮左位方式改善產婦血流動力學的局限性和縮血管物質使用的必要性，該研究結果也在Stewart A等[14]研究中得到證實。