制度供給視角下的基本醫(yī)療體制改革之決策

趙輝蘭

江蘇省丹陽市婦幼保健院 江蘇 丹陽 212300

目前，我國的新一輪醫(yī)改已進行有些年頭，人們越來越重視醫(yī)改工作。現(xiàn)如今，醫(yī)改工作的頂層設(shè)計在不斷的完善，且逐步攻克了重點和難點，而且確立了建機制、強基層以及保基本等方向[1]。但由于醫(yī)療服務(wù)存在一定的復(fù)雜性，且同法律法規(guī)以及經(jīng)濟發(fā)展等存在比較密切的聯(lián)系，致使醫(yī)基本醫(yī)療體制改革存在一定的問題。在強基層的思想指導(dǎo)下，目前臨床研究大都是體現(xiàn)醫(yī)療保險、保險法理基礎(chǔ)、成本控制、基本醫(yī)保籌資機制研究和醫(yī)保制度整合等。而本綜述主要是從基本醫(yī)改制度供給角度研究基本醫(yī)改的問題，以期促進基本醫(yī)療的改革。

1 在國家財政投入預(yù)算體系中納入無過錯醫(yī)療損害救濟應(yīng)

隨著新一輪醫(yī)改的開展，醫(yī)療衛(wèi)生費用中的政府投入份額明顯增加，使基層醫(yī)療硬件設(shè)施明顯增加。但是，醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)同其他民生工程、服務(wù)領(lǐng)域不同，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出存在高度不確定性。在我國診療過程中，有大量患者被誤診和誤治，原因主要是醫(yī)務(wù)人員過錯以及非醫(yī)療過錯等。說明僅僅是靠政府高度關(guān)注是遠遠不夠的。醫(yī)療過錯侵權(quán)責(zé)任制度是醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)損害唯一救濟制度。過錯侵權(quán)責(zé)任在理論上只能夠解決臨床醫(yī)療過錯事件的損害賠償，而對非醫(yī)療過錯事件的損害確不能解決[2]。但是目前沒有其他的救濟制度，在醫(yī)療中患者遭遇損害后，只能經(jīng)侵權(quán)責(zé)任制度獲得賠償，這種情況下，對醫(yī)療機構(gòu)是很不公平的，而對于患者來說也是不人道的。所以說:制度設(shè)計具有嚴(yán)重的缺失。應(yīng)設(shè)立無過錯醫(yī)療損害的救濟基金，協(xié)同關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出。在某種程度上，醫(yī)療體制的改革仍處于局部性改革階段，人們只是關(guān)注基本醫(yī)療投入制度的設(shè)計，對于醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來說，存在很高的不確定性，目前人們并不重視從基本醫(yī)改制度上通過提高財政投入去解決上述問題的后果。不過，在我國個別地方對醫(yī)療結(jié)果的高度不確定性在進行試點解決。

2 醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度要以預(yù)防為中心

侵權(quán)責(zé)任法要在多元化救濟網(wǎng)絡(luò)中充分發(fā)揮作用，其使命是強化醫(yī)療損害的救濟。最開始，絕大部分案件按《中華人民共和國民法通則》審理，而后續(xù)的制度改革中，主要是集中在救濟患者的損害問題上。目前，隨著《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的實施，使患者按一般的人身損害的賠償標(biāo)準(zhǔn)實施救濟，此時的侵權(quán)責(zé)任制度的中心是救濟。但是有學(xué)者認為:我國侵權(quán)行為法的基本機能就是填補損害，應(yīng)重點強調(diào)損害的預(yù)防機能，而不是重點強調(diào)損害補償機能。基于醫(yī)療損害比較高發(fā)，人們應(yīng)該反思單單是經(jīng)救濟功能對患者權(quán)利救濟進行解決，實際中，應(yīng)從基本醫(yī)改制度設(shè)計的層面對醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的預(yù)防功能進行重視，從而降低醫(yī)療過失損害發(fā)生的風(fēng)險[3]。

3 重視基本醫(yī)療體系存在內(nèi)生性負面影響

對于患者以及醫(yī)療服務(wù)提供者來說，均是醫(yī)療服務(wù)體系以及醫(yī)療過失訴訟制度的主要核心。醫(yī)療服務(wù)提供者在面對醫(yī)療過失訴訟制度時，是被動的、沒有選擇的、痛苦的，同時在開放性醫(yī)療訴訟制度條件下，再加上醫(yī)療服務(wù)高風(fēng)險性，使醫(yī)療服務(wù)提供者隨時都有可能面對訴訟事件。但在醫(yī)療服務(wù)的體系中，在醫(yī)療信息以及醫(yī)學(xué)知識等方面，醫(yī)療服務(wù)提供者存在著絕對的優(yōu)勢，醫(yī)療服務(wù)提供者在設(shè)計、判斷以及選擇等一系列診療措施中，能自主的過濾、篩選信息。盡管患具有知情同意權(quán)，而且醫(yī)療服務(wù)提供者也有義務(wù)把診療信息詳細告知給患者，但患者大都不具備判斷、自我處理診療信息的能力，醫(yī)療服務(wù)提供者在某種程度上仍然是診療信息處理的主導(dǎo)者。而且，醫(yī)療服務(wù)提供者存在診斷治療權(quán)，在技術(shù)上具有專業(yè)性和權(quán)威性，在整個醫(yī)療制度中其占有絕對的優(yōu)勢，盡管醫(yī)保部門費用控制工具很多，但應(yīng)用效果均不盡如人意。所以，在醫(yī)療過失訴訟制度中，醫(yī)療服務(wù)提供者比較被動，致使其在醫(yī)療服務(wù)提供中盡可能通過一些措施降低風(fēng)險或者是轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療體系、患者身上。我國應(yīng)借鑒美國醫(yī)療過失訴訟制度的改革中一些值得借鑒的經(jīng)驗，高度警惕、重視醫(yī)療過失訴訟制度對醫(yī)保產(chǎn)生的影響[4]。

4 展望

人們認為以往醫(yī)改失敗的原因主要是選擇商業(yè)化、市場化的方式進行服務(wù)服務(wù)提供，而我國醫(yī)改失敗的主要原因是醫(yī)療衛(wèi)生體系中政府的財政投入在逐漸的減少。總的來說，上述認識是有失偏頗的，屬于第一輪醫(yī)改部分的失敗原因，更重要的是存在隱蔽性強、更深遠的制度問題[5]。在醫(yī)療過程中，人身損害的特殊性以及復(fù)雜性遠高于一般人身損害，目前主要是施行醫(yī)生同患者相對應(yīng)的損害救濟制度，在這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員就會身處風(fēng)險之中。而破壞了醫(yī)患間最基本的信任，導(dǎo)致沖突和矛盾變得明顯。當(dāng)法律責(zé)任都加在醫(yī)療服務(wù)提供者身上時，就會導(dǎo)致其優(yōu)先考慮職業(yè)安全，而忽視患者的利益，而且挫傷治療患者信心以及壓制治療患者積極性，這種情況是誰都不愿意看到的。

所以，在醫(yī)療體制的改革中，借助當(dāng)代經(jīng)濟理論同時還要考慮法律價值。在強調(diào)法治公正公平、兼顧成本情況下，怎樣理順醫(yī)改制度以及邏輯關(guān)系的同時、促進醫(yī)改順利開展是值得人們思考的，上述并不是可一蹴而就的，也不是從供給角度簡單的進行硬件填補，需要持續(xù)的研究。