公立醫院成本精細化管理體系建設實踐

陳偉 蔣丹

1.四川大學華西臨床醫學院； 2.國家會計學院； 3.成都信息工程大學

隨著醫院行業管理的專業化，取消藥品加成等醫改政策的實施，對公立醫院管理與保障服務能力提出更高的要求，也對公立醫院的運營管理模式提出了嚴峻挑戰[1]。公立醫院唯有積極應對改革，通過苦練內功，建立完善的成本核算體系，進行有效的成本控制，深入推進成本精細化管理工作，才能在改革中得到發展。

一、開展醫院成本精細化管理的意義

（一）為深化醫療改革提供數據支撐

國家醫改的深入推進、行業管理的專業化發展對公立醫院運營管理模式和發展戰略提出了新挑戰。一是改革醫保支付方式，將建立以按病種付費為主，按服務單元付費、按人頭付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。這就需要醫院開展病種成本核算，為按照DRG（診斷相關分類）的病種付費提供數據支撐，為醫療補償機制改革提供依據。二是要建立醫療服務價格調整新機制，逐步理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。通過開展項目成本核算，為醫療項目價格制定提供參考依據，建立有效的價格調整機制。

（二）有效緩解人民群眾看病貴的問題，提高醫院的社會效益

隨著社會經濟發展，我國醫療費用上漲較快。同時，醫藥費用結構和增長情況也存在一定的不合理因素，如醫療服務量尤其是住院服務量增長較快，藥品、大型醫用設備檢查治療和醫用耗材收入占比較高等，控費用、調結構任務艱巨[2]。這就需要推進成本精細化管理，提高醫院社會效益，降低病人負擔。一方面，在保證醫療質量和安全的前提下，通過降低不合理的成本、縮短住院日、實施臨床路徑管理、壓縮不合理的醫療成本，使有限的醫療資源能為更多的病人服務。另一方面，通過優化費用結構，降低藥品和耗材占比，平衡醫務人員價值，體現和患者利益之間的關系，促進醫療費用結構更加合理，實現社會效益和經濟效益的統一和最優化。

二、醫院成本精細化管理體系建設方案

醫院成本是醫院為開展醫療服務活動而發生的各種消耗。醫療成本反映了醫院治療工作質量的綜合指標，是財政補償醫療耗費的尺度，是制定醫療價格的一項參考因素，也是醫院科學決策的重要依據。成本精細化管理就是通過成本核算、成本分析、成本控制、成本預測等一系列流程來優化成本、降低成本的管理活動。成本精細化管理體系建設方案有以下重點。

（一）形成完整的成本核算體系

根據成本核算對象，醫院成本可以分為分科室成本、醫療服務項目成本、病種成本、床日和診次成本幾個層級。（1）科室成本核算，是指將醫院業務活動發生的各種耗費，按照成本核算單元進行歸集和分配，計算出科室成本的過程。（2）醫療服務項目成本核算，是指以臨床服務類、醫療技術類及醫療輔助類科室開展的醫療服務項目為對象，歸集和分配各項支出，計算各醫療服務項目單位成本的過程。（3）病種成本核算，是指以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集相關費用，計算病種成本的過程。（4）診次和床日成本核算，是以診次、床日為核算對象，將科室成本分攤到門急診人次、住院床日中，計算出診次成本和床日成本的過程。

（二）采用科學的成本核算方法。

相對企業提供標準化的產品不同，大型綜合醫院開展的醫療項目有3000多種，病種更是在兩萬種以上。醫院科室按科室性質可分為醫療科室、醫技科室、醫輔科室、后勤科室、行政管理科室，醫療間接成本占比非常大[3]。如果僅僅同企業成本核算一樣簡單地按工作量進行分攤的話，分攤結果可能不公允，成本數據質量得不到保證。

1.科室成本核算方法。先將各核算單元醫療業務支出耗費歸集到成本核算單元，劃分直接成本和間接成本，直接成本直接計入，間接成本分配計入，歸集形成科室業務成本。再按照分項逐級分步結轉的三級分攤方法，依次對行政后勤類科室耗費、醫療輔助類科室耗費、醫療技術類科室進行結轉，形成臨床服務科室醫療成本。

2.項目成本核算方法。針對醫院間接成本比例大的特點，計算項目成本時可以引入“作業成本法”，結合醫院特點，采用計算機建模，確保分攤公允性和成本核算的準確性。“作業成本法”以“服務項目消耗作業，作業消耗資源”為指導思想[4]。項目成本核算依據醫院醫療業務流程和財務數據，將醫療服務項目分解成不同作業，將科室直接成本對應歸集到作業上，其余科室直接成本通過成本動因分攤到各個作業上，最后將項目作業進行匯總，從而得到醫療服務項目的項目成本。

3.病種成本核算方法。病種成本核算辦法是將為治療某一病種所耗費的醫療項目成本、單獨收費材料成本及藥品成本進行疊加[5]。

某病種總成本=∑（該病種出院病人核算期間內各醫療服務項目工作量×各該項目單位成本+單獨收費材料成本+藥品成本)

某病種單位成本=該病種總成本/該病種出院病人總例數

三、醫院成本精細化管理建設實施

（一）醫療項目成本核算實施步驟。

在科室成本核算基礎上，采用作業成本法，通過直接計入和成本動因（工時比、面積、人員數等）分攤，把科室成本核算結果分配到“作業（醫療流程、醫療環節）”，再分配計算出醫療項目成本[6]。主要包括以下幾個實施步驟：

第一步：基礎數據采集及核對。醫療項目成本核算需要采集收入數據、設備數據、物資數據、面積統計數據、人員工資數據等。這些數據分布于醫院各個信息系統，需要通過設計數據接口等方式進行歸集。

第二步：作業劃分。根據科室內從事醫療活動的人員的工作內容和工作流程，進行作業劃分。門診類科室（例如：分診、診斷、治療）。病房類科室（例如：醫生交接班、醫生查房、醫生開醫囑、醫生治療、護士交接班、護士掃床、護士治療、床位使用）。醫技類科室（例如CT室：登記、檢查、拍片、診斷出報告）。

第三步：直接數據采集。通過醫療醫技科室調研，確定人員作業耗時比，作業使用的設備（作業與設備對應），作業消耗的材料（作業與消耗的材料對應）。

第四步：數據處理。設置分攤參數，將能夠直接計入的成本進行作業歸集，包括作業中涉及到的人力、材料、設備。成本核算員需要對作業及醫療項目所耗直接成本進行劃分，并對項目所耗時間、涉及的作業等參數進行設置。

第五步：項目核算。通過系統中設置的計算模型，將科室成本分配到作業成本中。在計算出科室醫療項目成本的基礎上，通過加權平均計算出院級醫療項目成本。

第六步：結果分析。運用對比分析、因素分析、結構分析和量本利分析等方法，開展項目成本數據分析。形成項目單位成本分析報告，發現問題，提出解決方案。

（二）病種成本核算實施步驟。

病種以ICD10為標準診斷碼和ICD9為標準手術編碼對病種進行定義。通過歸集每一個病種所涉及的所有藥品價格及單收費材料的采購價格以及診療項目的平均數量，建立相應病種成本模型，核算出院級病種成本和科室病種成本[7]。

第一步：數據采集。采集核算年度內住院病人的病歷首頁，按年齡、轉歸等條件進行篩選。用篩選出的病歷對住院收費明細數據進行篩選。

第二步：數據處理。將數據通過接口或手工等方式錄入病種成本核算系統，歸集出所有住院病人的病歷所涉及的病種。

第三步：科室級病種成本核算。以科室病種為單位，統計、合并住院收費明細中的診療項目，形成各診療項目累計數量。通過系統中模型計算得出科室級病種成本。

第四步：院級病種成本核算。以全院病種為單位，統計、合并住院收費明細中的診療項目，形成各診療項目累計數量。通過系統中模型計算得出院級病種成本。

第五步：結果分析。運用結構分析、趨勢分析以及數據挖掘等方法，開展病種成本分析，發現問題，提出對策。

四、醫院成本精細化管理體系應用啟示

（一）成本精細化管理為醫院“內涵式”發展提供支撐

公立醫院經過多年快速發展，資源配置與運營管理呈現出空間分散、體量大、范圍廣、復雜程度高的特征，工作難度進一步增大。醫院醫療業務量和收入增長遇到瓶頸，醫務人員超負荷工作現象嚴重[8]。同時，藥占比偏高，耗材增幅較快，收入結構不合理。因此，醫院應當從“增量式”發展向“內涵式”發展轉變，需要圍繞資源配置、服務拓展與優化、業務質量與效率、支出與成本控制、業務規劃與全面預算、績效評價與分配等核心要素，推進成本精細化管理。成本精細化管理提供的醫療業務成本數據，使管理者多維度、多角度掌握醫療成本及構成，能優化資源配置，為績效考評、內部分配提供數據平臺。

（二）開展成本數據挖掘分析，找準成本控制點

以成本精細化管理體系為支撐，對各科、醫療組的費用情況進行系統分析和評價，重點對各醫療組出院患者費用、部分常規病種、部分高額病種、出院患者排名靠前的病種總費用、材料費用、藥品費用進行專項分析。引導科室規范診療，對材料費、藥品費異常偏高的醫療組，采用數據挖掘工具分析明細數據，借助循證醫學方法和工具，通過制定和優化病種臨床路徑，對病種診療全過程行為進行規范，采用醫護一體模式，保證診療行為統一規范，從而有效降低醫藥成本[9]。

（三）完善的成本管理制度，合理配置機構和人員

成本精細化管理的成功實施需要合理配置機構和人員。醫院應成立由院長為組長，總會計師為副組長的成本管理工作領導小組，成員包括財務、信息、后勤、設備物資、人事、統計、護理、醫務等相關部門負責人。成立由“成本預算管理委員會-成本管理辦公室-職能和臨床科室成本核算員”組成的成本管控三級組織，分別負責管理決策、核算分析、目標執行職能。醫院財務部門應根據按照要求，在本部門設立成本核算工作崗位，同時在醫院各科室確定兼職成本核算員和成本專管員，并形成有約束力的成本管理制度和崗位職責。

成本管理精細化工作的推動需要領導重視和全院的參與，通過定期召開成本管理專題匯報，提出管控重點及目標，評價管控效果。強化成本管控理念和方法宣傳培訓，讓節約成本的理念深入人心，真正做到成本管控的全員參與和全程控制。