床旁彩超在新生兒PICC中的應用價值

米駿麟，陳獻民，彭傳信，侯成文，梁美權

(深圳市寶安區松崗人民醫院超聲科，廣東 深圳 518105)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter， PICC)自1995年開始在我國新生兒科應用[1]，通常用于給新生兒建立長期快速的靜脈通路、進行中心靜脈壓的監測、輸入高濃度的營養液、輸入對外周血管有刺激的藥物、換血或部分換血。主要采取體外預估置管長度后盲穿外周靜脈的方法，置管后24 h內床旁X線攝片觀察定位效果。我院于2016年4月開展了床旁彩色多普勒超聲引導新生兒PICC，經與以往新生兒PICC病例進行回顧性對照分析，探討床旁彩超在新生兒PICC中應用價值，旨在減少X線對新生兒的輻射及PICC并發癥。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年4月至2017年6月的52例經床旁彩超引導PICC的新生兒住院病例為觀察組，其中：男28例，女24例，體質量1110～3600 g，足月兒32例，早產兒20例；置管方式：右側貴要靜脈38例，右側肘正中靜脈5例，右側腋靜脈7例，右側大隱靜脈2例。選取我院2015年1—12月的42例常規行PICC的新生兒住院病例為對照組，進行回顧性分析，其中：男20例，女22例，體質量1125～3610 g，足月兒28例，早產兒14例；置管方式：右側貴要靜脈22例，左側貴要靜脈2例，右側肘正中靜脈6例，右側顳淺靜脈2例，右側腋靜脈6例，右側大隱靜脈4例。

1.2 儀器 采用邁瑞M9床旁彩色多普勒超聲診斷儀，新生兒電子相控陣扇掃探頭，頻率1.8～2.5 MHz；線陣探頭，頻率7.5～10 MHz。

1.3 置管方法 兩組患兒均于出生后1周內行PICC?；純浩椒旁诩t外線輻射臺上，心電、呼吸、血氧飽和度監測，四肢固定，置管上腔靜脈者測量穿刺點到右側胸鎖關節并向下至第3肋間的距離，置管下腔靜脈者測量穿刺點到臍并向上至劍突的距離。觀察組在床旁彩超線陣探頭(頻率7.5～10 MHz)的引導下選取粗大并走行較直的外周靜脈穿刺置管，置入導管后超聲全程追蹤導管尖端位置，進入上腔靜脈或下腔靜脈后改用新生兒電子相控陣扇掃探頭(頻率1.8～2.5 MHz)。觀察上腔靜脈時探頭置于患兒胸骨上窩主動脈弓切面處，探頭稍向右側偏轉即可發現上腔靜脈長軸，一直可追蹤到與右房的連接處。觀察下腔靜脈采用下腔靜脈長軸切面，追蹤到與右房的連接處。對照組采取盲穿外周靜脈的手法置管。兩組新生兒置管結束后24 h內床旁X線胸腹部前后位加側位攝片觀察定位效果。

1.4 觀察指標

1.4.1 PICC導管尖端最佳位置 超聲定位：上腔靜脈距離右房1～2 cm，下腔靜脈距離右房1～2 cm[2]。X線定位：上腔靜脈第3肋間，下腔靜脈第8～10胸椎[3]。

1.4.2 置管成功率 置管成功率=X線攝片導管尖端到達最佳位置的例數/總例數×100%。

1.4.3 PICC的敏感度和特異度 敏感度指X線定位導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的最佳位置與同時超聲引導PICC也定位導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈最佳位置的概率，特異度指X線定位導管尖端不在上腔靜脈或下腔靜脈最佳位置與同時超聲引導PICC定位導管尖端也不在上腔靜脈或下腔靜脈最佳

位置的概率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件分析數據。計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 置管成功率 觀察組導管尖端位于上腔靜脈和下腔靜脈最佳位置48例，成功率為92.31%，位于下腔靜脈T11水平1例，右鎖骨下靜脈3例(3例均為早產兒)，超聲引導從右側貴要靜脈穿刺后，當導管到達右鎖骨下靜脈時阻力較大，嘗試幾次都無法再繼續進管，保留置管充當外周靜脈使用。對照組導管尖端到達上腔靜脈和下腔靜脈最佳位置30例，成功率為71.43%，導管進入右側頸內靜脈3例，折返到右側腋靜脈2例，導管進入左側頸內靜脈1例，導管尖端位置過淺位于胸鎖關節水平4例，進入右房2例。觀察組置管成功率顯著高于對照組 (P<0.01)。見表1。

表1 兩組置管成功率比較

注：1)與對照組比較P<0.01

2.2 PICC的敏感度和特異度 觀察組超聲定位PICC在上腔或下腔靜脈最佳位置有48例，X線攝片定位PICC在最佳位置也為48例，超聲敏感度為100.00%(48/48)。X線攝片定位非最佳位置4例，超聲定位非最佳位置3例，均為超聲置管失敗而改做外周靜脈使用的病例，另1例超聲定位下腔靜脈最佳位置而X線攝片定位T11水平，超聲特異度為75.00%(3/4)。

2.3 并發癥 主要并發癥為藥物外滲、機械性靜脈炎、導管相關性感染、導管異位和堵管。其中，觀察組并發癥的總發生率和藥物外滲、機械性靜脈炎、導管異位的發生率顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組置管后并發癥發生率比較

注：1)與對照組比較P<0.05

3 討 論

PICC穿刺置管成功的首要條件是要選取理想的外周靜脈作為穿刺點。由于上肢淺靜脈較下肢淺靜脈短，右上肢淺靜脈較左上肢淺靜脈短，所以一般情況下PICC常選擇右上肢肘部淺靜脈作為穿刺點，主要有貴要靜脈、正中靜脈及頭靜脈。如果無法經右上肢肘部淺靜脈穿刺時，也可選擇腋靜脈、頸外靜脈或左上肢淺靜脈及下肢淺靜脈穿刺。新生兒外周靜脈纖細，不易通過目視及觸摸來選擇理想的外周靜脈穿刺，早產兒就更加難以通過常規的辦法選取理想的外周靜脈。彩色多普勒超聲可顯示外周血管的解剖結構及血流情況，通過彩超引導可快速準確地選擇理想的外周靜脈，彌補這一不足。盲穿時，由于體外導管長度測量不準確或患兒體位擺放不標準可致導管尖端位置異位到頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈等。以往置管后通過X線攝片定位導管尖端位置，一方面對患兒有輻射，另一方面等X線攝片結果需要一定的時間，這期間如果導管異位會對患兒造成影響。彩超引導穿刺可計算進針角度及進針深度，可全程追蹤導管尖端的位置，這樣就可以最大限度地避免PICC導管尖端位置過淺、過深或誤入其他靜脈。

導管位置過深進入右心房可引起患兒心律失常及三尖瓣損傷；過淺可引起藥物外滲，其主要表現為沿導管走行的皮下軟組織腫脹，由于外周淺靜脈管徑較上腔靜脈細，藥物不易稀釋，可引起藥物外滲。機械性靜脈炎主要是選取的外周靜脈管徑過細、導管材質較硬、導管置入速度較快、機械性損傷靜脈內膜所致。彩超可直觀了解外周靜脈的管徑粗細，可幫助選擇較粗的外周靜脈作為穿刺點，減少機械性靜脈炎的發生。導管堵塞主要與導管的管徑粗細有關，管徑越細越容易堵管。臍靜脈管徑較上肢肘部淺靜脈粗，可選擇導管的管徑較PICC粗，不易堵管，早產兒1周內可選擇臍靜脈置管，以減少堵管的發生。導管相關性感染主要與置管前后的護理工作有關，通過加強管理及規范化操作可有效地控制導管相關性感染的發生[4]。

本研究超聲引導PICC的敏感度和特異度與Michel研究的超聲引導PICC敏感度和特異度分別為96.40%和93.90%[5]不同，可能與樣本數量少有關。觀察組中有3例導管到達右鎖骨下靜脈時無法繼續置入，可能與早產兒右鎖骨下靜脈受到導管刺激后產生明顯的血管痙攣有關。導管尖端位于下腔靜脈T11水平的1例是由于導管置入后固定不良外加患兒活動頻繁導致X線攝片時PICC導管發生向下移位所致。

綜上所述，床旁彩超引導新生兒PICC準確性高，可有效減少并發癥，減少X線輻射。