重型顱腦損傷致非神經系統并發癥對患者預后的影響

張豐 殷麗萍 周丹丹 張蓓蓓 谷佳 于如同

目前在輕中度顱腦損傷的治療與康復方面取得了一定的進步，但重型顱腦損傷（TBI）仍是瓶頸，多數患者預后不理想。TBI導致的神經系統并發癥在臨床上有著極高的致死率、致殘率[1]。而TBI導致的非神經系統并發癥（包括呼吸系統、循環系統、感染等）也對患者預后造成影響，但未引起臨床足夠的重視。Zygun團隊對TBI所致非神經系統并發癥進行系統研究，結果證實非神經系統并發癥明顯影響患者的生存質量[2]。Bronchard等[3]研究表明，TBI所致的呼吸系統、循環系統等非神經系統并發癥嚴重影響患者的預后，延長其住院時間，加重家庭及社會的經濟負擔。目前關于TBI所致非神經系統并發癥的確切機制尚未完全明確。相關研究認為，這些并發癥多數來源于繼發性損傷，如導管相關性感染、藥物性因素或神經源性肺水腫等[4-5]。鑒于目前神經外科ICU側重于神經系統疾病的治療，對非神經系統并發癥尚未形成共識。本文就TBI所致非神經系統并發癥對患者預后的影響作一分析，為臨床診斷與治療提供依據，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年3月至2017年3月連續入住江蘇省中西醫結合醫院神經外科ICU的140例TBI患者為研究對象。納入標準：格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分；既往無明確的病史；存在TBI導致的非神經系統并發癥。排除多發傷患者。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 按照指南標準（維持腦灌注壓60～70mmHg、顱內壓＜20mmH）進行治療。對顱內高壓患者，采取鎮靜、鎮痛、輸注甘露醇、機械通氣等方法來降低顱內壓；符合臨床手術指征的患者予去骨瓣減壓手術。

1.3 觀察指標 （1）TBI所致非神經系統并發癥發生情況。（2）TBI患者院內1年后預后情況：采用格拉斯哥預后評分（GOS）進行評估，1分為死亡；2分為植物生存狀態；3分為嚴重神經系統功能障礙；4分為中度神經系統功能障礙；5分為恢復良好。其中1～3分為預后差，4～5分為預后好。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TBI所致非神經系統并發癥發生情況 TBI所致呼吸系統并發癥有肺部感染56例（40.0%），肺不張27例（19.3%），急性呼吸窘迫綜合征10例（7.1%），呼吸衰竭 50例（35.7%），氧合指數 200～300mmHg 49例（35.0%）；循環系統并發癥有低血壓52例（37.1%），高血壓18例（12.9%），心律不齊8例（6.0%）；其他并發癥有膿毒癥16例（11.4%），膿毒癥休克10例（7.1%），急性腎損傷8例（5.7%），腹部并發癥24例（17.1%），電解質紊亂31例（22.1%），出血56例（40.0%）。

2.2 TBI所致非神經系統并發癥對患者預后影響的單因素分析 肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、低血壓、心律不齊、膿毒癥、膿毒癥休克、急性腎損傷、電解質紊亂、出血等非神經系統并發癥對TBI患者預后有影響，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 TBI所致非神經系統并發癥對患者預后影響的單因素分析（例）

2.3 TBI致非神經系統并發癥對患者預后的多因素分析 將單因素分析結果P＜0.05的因素納入多因素logistic回歸分析，結果顯示急性腎損傷、肺部感染、心律不齊是影響TBI患者預后的獨立危險因素，其OR值及95%CI分別為 3.888（1.412～10.709）、2.471（0.372～8.231）、3.620（1.171～9.815）。

3 討論

非神經系統并發癥是TBI患者常見的合并癥[6]。本研究結果表明，急性腎損傷是影響TBI患者預后的獨立危險因素。相關研究表明，急性腎損傷在TBI患者中的發生率約為6%，與高齡、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分高、嚴重的病理反應等有關[7]。同時有文獻報道發生急性腎損傷的TBI患者入住神經外科重癥監護病房7d內病死率達75%[8]。具體損傷機制是顱腦損傷后患者大腦皮層和邊緣系統受到刺激，引起腎臟自身調節機制改變，激活丘腦-垂體-腎上腺皮質系統，進一步引起腎素-血管緊張素增高，以及凝血功能發生改變，導致神經性腎損害及腎功能衰竭[9]。同時，臨床上甘露醇的應用也是加重腎臟損害的關鍵因素。鑒于該藥物在體內不被代謝，主要以原型由腎臟排泄[10]。大劑量應用甘露醇會加重腎臟髓質的損害，發生“滲透性的腎病”，導致腎小球及腎小管的損傷，引起腎臟濾過功能障礙，出現少尿和無尿癥狀[11]。既往研究結果顯示，急性腎損傷大多發生在腦水腫高峰期，即顱腦損傷后3～5d。此外，臨床上抗菌藥物的應用對腎臟也會造成一定的損害[12]。因此，保證腎臟正常的血液灌注、避免橫紋肌溶解和藥物性損害，可有效減少腎損傷，從而有利于改善患者預后。本研究結果表明，肺部感染是影響TBI患者預后的獨立危險因素。TBI患者早期神經功能紊亂，易導致神經性肺水腫、肺瘀血[13]。同時TBI患者往往存在咳嗽及吞咽功能障礙，使得痰液墜積、氣道分泌物排泄困難、通氣功能受阻，易并發肺部感染及呼吸衰竭[14]。亦有研究表明，肺部感染會增加患者病死風險，直接影響患者的預后[15]。因此，臨床上要積極預防肺不張、肺部感染等相關并發癥的發生。加強機械通氣的預警機制，促進肺組織的氧合，合理調節呼氣末正壓通氣數值，減少肺部感染等相關并發癥，以避免其對預后的不利影響[16]。心律不齊是影響TBI患者預后的獨立危險因素，與Matsushima等[17]研究結果一致。

綜上所述，TBI所致急性腎損傷、肺部感染、心律不齊等非神經系統并發癥會影響患者預后。此外，并發癥的發生會延長患者住院時間，對社會和家庭造成經濟負擔，影響患者生活質量。因此，加強對TBI患者非神經系統并發癥的檢測與管理，盡早采取措施來減少并發癥的發生，可有效改善患者預后。