舍曲林聯合穴位刺激調控法治療老年強迫癥的療效分析

寧芳 馮斌 吳劍勇 駱利元 鄭自力

強迫癥是精神科常見的慢性致殘性精神障礙，發病率為0.8%～3.0%[1]。其臨床特征以反復出現強迫思維和（或）強迫動作為主，常伴有焦慮、抑郁情緒[2]。老年強迫癥患者由于年齡大、病程長，常伴有軀體性疾病等特點，嚴重影響其生活質量、社會功能及心理健康。目前，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）舍曲林等是治療強迫癥的首選藥物，但其治療有效率不高，治療過程中容易脫落[3]。為進一步提高療效，本研究采用舍曲林聯合穴位刺激調控法治療老年強迫癥，現將其療效及安全性分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年10月至2017年12月在浙江省立同德醫院就診的71例老年強迫癥患者為研究對象。納入標準：（1）年齡 60～85 歲；（2）符合《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10次修訂本關于強迫癥的診斷標準[4]：Yale-Brown 強迫癥量表（Y-BOCS）評分≥16分，病程至少持續3個月；（3）能配合完成量表評定；（4）軀體和實驗室檢查正常（若有輕微異常則由負責醫師確定是否入組）；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）患有其他精神障礙的繼發性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥或恐怖癥；（2）患有腦器質性疾病，特別是基底核病變的繼發性強迫癥狀；（3）伴有嚴重的心、肝、腎功能不全等；（4）伴有窄角型青光眼；（5）有高度自殺風險。按隨機數字表法將71例患者分為兩組，觀察組（舍曲林聯合穴位調控刺激法治療）35例，對照組（單用舍曲林治療）36例。觀察組男13例，女22例；年齡66～77（64.83±5.10）歲；病程 3～15（7.51±3.16）年；Y-BOCS 評分（21.20±2.67）分，強迫思維、強迫行為的評分（10.46±2.51）、（10.86±2.98）分；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分（19.03±2.98）分；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分（20.89±3.16）分；生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分（33.67±1.50）分。對照組男11例，女25例；年齡60～81（65.33±5.66）歲；病程 2～15（8.00±3.22）年；Y-BOCS評分（21.64±3.14）分，強迫思維、強迫行為的評分（10.47±2.87）、（11.17±2.80）分；HAMD 評分（19.39±2.90）分，HAMA評分（20.75±3.04）分；GQOLI-74 評分（34.40±1.45）分。兩組患者以上資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 （1）對照組：給予舍曲林片（50mg/片，國藥準字H10980141，中國大連輝瑞制藥有限公司）口服治療，初始劑量為12.5mg/d，根據老年患者對藥物的耐受及不良反應情況，13d內最多可增加至150mg/d[5]。（2）觀察組：在口服舍曲林片的基礎上，聯合穴位刺激調控法治療，主要刺激內關穴。將導電粘膠貼片貼于左、右側內關穴，由經過相關培訓的醫生使用低頻電刺激儀（SNH-138，深圳市瑞思醫療器械有限公司）進行穴位刺激，見圖1。設置頻率40～50Hz，刺激強度以患者耐受為宜。同時，醫生指導患者進行行為療法（包括暴露反應預防療法，關鍵是指導患者對抗強迫思維及強迫行為，必要時提供相應情景）。30min/次，2次/周，共治療12周。

圖1 穴位刺激調控法操作圖

1.3 觀察指標 在治療前及治療后2、4、8、12周末進行Y-BOCS、HAMD、HAMA、GQOLI-74 評價，觀察患者不良反應發生情況，治療后12周末檢測患者的血常規、肝腎功能、尿常規及體重。（1）Y-BOCS：用于評價強迫癥治療效果，內容包括強迫思維分量表、強迫行為分量表。YBOCS減分率=（治療前評分-第12周末評分）/治療前評分×100.0%；Y-BOCS減分率≥75%為痊愈，＜75%～50%為顯效，＜50%～25%為有效，＜25%為無效[6]。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總人數×100.0%。（2）HAMD：用于評價強迫癥所致的抑郁癥狀改善情況。（3）HAMA：用于評價強迫癥所致的焦慮癥狀改善情況。（4）GQOLI-74[7]：用于評價生活質量改善程度。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗；兩組患者治療前后各時點Y-BOCS評分不符合球形假設檢驗，經Greenhouse-Geisser法校正后采用重復測量的方差分析。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 治療12周末，觀察組痊愈12例，顯效10例，有效10例，無效3例；對照組痊愈4例，顯效12例，有效10例，無效10例。觀察組總有效率為91.4%（32/35），明顯高于對照組的 72.2%（26/36），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后Y-BOCS評分比較 兩組患者治療前后各時點Y-BOCS評分比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），Y-BOCS評分隨觀測時間推移而降低；觀察組治療后各時點Y-BOCS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后Y-BOCS評分比較（分）

2.3 兩組患者治療前后HAMA及HAMD評分比較治療12周末，兩組患者HAMA及HAMD評分均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；第12周末，觀察組HAMA及HAMD評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMA及HAMD評分比較（分）

2.4 兩組患者治療前后GQOLI-74評分比較 治療12周末，兩組患者GQOLI-74各因子評分及總分均較治療前明顯升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；第12周末，觀察組GQOLI-74各因子評分及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后GQOLI-74評分比較（分）

2.5 兩組患者不良反應比較 觀察組主要不良反應有胃腸道不適5例、頭暈2例、嗜睡1例，不良反應發生率為22.9%（8/35）；對照組主要不良反應有胃腸道不適7例、頭暈2例、失眠1例、脫發1例，不良反應發生率為30.6%（11/36）；兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均無血常規、肝腎功能、尿常規等異常，未出現體重明顯改變。

3 討論

強迫癥是臨床較難治愈的精神疾病之一，其發病率僅次于抑郁癥、酒精依賴、社交恐懼癥。老年強迫癥患者由于年齡大，其機體器官組織功能下降，常伴有軀體性疾病，如動脈硬化、高血壓、冠心病等。據統計，我國老年人慢性病患病率為76%～89%[8]。多數老年強迫癥患者具有多病共存、多重用藥等特點，在臨床治療過程中不良反應較多、治療難度較大，往往預后不良[9]。

強迫癥的病因及發病機制目前尚不明確，多數學者認為與腦內5-羥色胺水平相關[10]。舍曲林屬于SSRI類藥物，其作用部位具有高度選擇性[11]；對乙酰膽堿受體、組胺H1受體、鈉離子快通道、腎上腺素α1受體等其他中樞受體均無阻斷作用，具有療效顯著、耐受性強、與其他藥物相互作用少、患者不良反應少的特點，是目前治療強迫癥的一線用藥[12-13]。我國強迫癥防治指南提出，老年強迫癥患者可優先考慮使用舍曲林[5]。國際上對老年強迫癥患者推薦行為療法，尤其是暴露反應預防療法[14-15]。但是，該療法在治療時易誘發明顯的焦慮和緊張情緒，多數患者難以耐受，約1/4的患者因此中止治療[16]。然而，在暴露反應預防療法的基礎上加用穴位刺激，可消除患者的焦慮和緊張情緒，提高患者對暴露反應預防療法的依從性。

穴位刺激調控法包括穴位刺激與行為療法，對強迫癥患者的治療效果是穴位刺激與行為療法協同作用的結果。穴位刺激調控法是一種在行為療法的基礎上發展而來并用于治療強迫癥的新療法[17-18]。在成人強迫癥的治療過程中，療效良好。內關穴具有改善睡眠，緩解心悸、抑郁、胸悶、惡心、嘔吐等作用[19]。相關文獻報道，電刺激患者內關、勞宮、百會等穴位，可增加其內啡肽、腦啡肽含量，從而緩解焦慮、抑郁情緒[20]。電刺激穴位時，患者會感到麻脹感，因此刺激強度以患者耐受為宜。穴位刺激調控法能快速消除行為療法可能導致的焦慮、緊張和恐懼感，又能減輕強迫癥引起的焦慮、緊張和恐懼感，使行為療法快速起效。穴位調控刺激療法聯合藥物治療，可以增強藥物作用，減少不良反應發生。

綜上所述，與單用舍曲林比較，舍曲林聯合穴位調控刺激療法治療老年強迫癥的療效更優，能有效改善患者焦慮及抑郁情緒，提高患者生活質量。