生物反饋治療對出口梗阻型便秘兩種亞型的療效比較

潘治平 金婧 蔡珂 沈鋒 崔焌輝

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）是功能性便秘中最常見的類型[1]，主要表現為有便意但排便費力、排便不盡，可合并肛門墜脹、疼痛等。OOC通常被認為是一種不適應行為，可通過行為動作、肛門直腸擠壓或放松訓練來解決。根據羅馬Ⅳ便秘診斷標準[1]，OOC分為兩種亞型，即直腸無力型便秘（盆底松弛型便秘）與盆底失弛緩型便秘。生物反饋治療是OOC患者的首選治療方法，在臨床上被廣泛應用[2]。但對于不同類型的OOC，生物反饋治療的功效仍然存在爭議，且與其發病機制或學習障礙有關[3]。本文對OOC盆底松弛型、失弛緩型等兩種亞型的患者進行生物反饋治療，觀察并比較其療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年8月至2018年8月在浙江省立同德醫院肛腸外科就診的60例OOC患者為研究對象。納入標準[4]：（1）符合羅馬Ⅳ便秘診斷標準；（2）經鋇灌腸和（或）腸鏡檢查排除結直腸和肛門器質性疾病；（3）經排糞造影及結腸傳輸試驗證實為OOC。排除標準：（1）既往有腹部手術史或骨盆區外傷史；（2）巨結腸或巨直腸；（3）保守治療后癥狀緩解；（4）患有全身性疾病。其中盆底松弛型便秘患者36例，為松弛型組；盆底失弛緩型便秘患者24例，為失弛緩型組。松弛型組男17例，女19 例；年齡（60.28±3.79）歲；病程（5.56±0.41）年；生物反饋治療（15.83±0.83）次。失弛緩型組男8例，女16例；年齡（52.71±3.43）歲；病程（4.54±0.69）年；生物反饋治療（14.58±1.04）次。兩組患者性別、年齡、病程、生物反饋治療次數等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 根據美國胃腸病學院指南[5]，（1）盆底松弛型便秘的診斷標準：在肛門括約肌和盆底肌肉適當或不適當收縮的情況下，采用測壓法測量直腸推力不足者；（2）盆底失弛緩型便秘的診斷標準：有足夠直腸推力的情況下，采用盆底表面肌電圖或測壓法測量盆底肌不協調收縮者。

1.2.2 生物反饋治療 對于生物反饋治療的最佳治療持續時間，目前尚無公認的指南[6]。使用生物刺激反饋儀（SA9800，南京偉思瑞翼公司生產）對兩組患者進行生物反饋治療，30min/次，5 次/周，共治療 2～4 周。在訓練過程中，囑患者右側臥位，將固態導管和電極潤滑后緩慢插入患者肛管括約肌處；將導管和電極與主機相連，使用軟件以簡單圖形格式來顯示肛管收集的數據；患者通過收縮、放松盆底肌肉，可上下移動信號水平指示器；指導患者對盆底肌肉活動變化保持意識的同時，盡可能將信號水平保持在正常的肌電活動軌跡范圍內。

1.2.3 盆底肌電圖檢查 治療前后對兩組患者進行盆底肌電圖檢查。Glazer盆底表面肌電評估是通過軟件程序指導，采集并分析盆底肌群進行一系列收縮、放松指令時的肌電信號，從而對整個盆底肌的快、慢肌功能進行評估。觀察指標包括測試前基線、快速收縮平均波幅、快肌放松時間、持續收縮平均波幅、耐久收縮平均波幅、測試后基線，見圖1。

圖1 Glazer盆底表面肌電評估方案（a：前基線；b：快速收縮；c：持續收縮；d：耐久收縮；e：后基線）

1.2.4 便秘癥狀評估 治療前后使用改編自克利夫蘭診所開發的問卷評估患者便秘癥狀[7]。（1）糞便性狀評分：Bristol 4～7型為 0分，Bristol 3型為 1分，Bristol 2型為2分，Bristol 1型為3分；其中分型依據Bristol大便性狀圖譜，即分離的大便為1型，團塊狀為2型，干裂的香腸狀為3型，柔軟的香腸狀為4型，軟的團塊為5 型，泥漿狀為 6 型，水樣便為 7 型，1、2、3、6、7 型為異常，4、5型為正常。（2）自發排便頻率評分：排便間隔1～2d為0分，排便間隔3d為1分，排便間隔4～5d為2分，排便間隔5d以上為3分。（3）排便費力、排便不盡、肛門阻塞、肛門墜脹等4個項目進行0～3級評分：從未發生為0分，偶爾發生為1分，＞25%的排便期間發生為2分，＞50%的排便期間發生為3分。

1.3 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者盆底肌電圖測量結果比較 松弛型組患者治療后快速收縮平均波幅、持續收縮平均波幅、耐久收縮平均波幅均較治療前明顯升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而治療前后測試前基線、快肌放松時間、測試后基線比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。失弛緩型組患者治療后測試前基線、快肌放松時間、測試后基線均較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而治療前后快速收縮平均波幅、持續收縮平均波幅、耐久收縮平均波幅比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。比較兩組患者盆底肌電圖各項指標治療前后的差值，結果顯示松弛型組快速收縮平均波幅的差值大于失弛緩型組（P＜0.05），而測試前基線、測試后基線的差值均小于失弛緩型組（均P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后盆底肌電圖測量結果比較

2.2 兩組患者便秘癥狀評估結果比較 松弛型組患者治療后排便費力、排便不盡、肛門阻塞、肛門墜脹評分均較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而治療前后糞便性狀、排便頻率評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。失弛緩型組患者治療后6項便秘癥狀評分均較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。比較兩組患者便秘癥狀評分治療前后的差值，結果顯示松弛型組排便頻率、排便不盡評分的差值均小于失弛緩型組（均P＜0.05）。

表2 兩組患者便秘癥狀評估結果比較（分）

3 討論

OOC又稱為功能性排便障礙，病因復雜，可能是多種盆底異常作用的結果，按臨床癥狀可分為盆底松弛型便秘和盆底失弛緩型便秘。盆底松弛型便秘是一類以盆底松弛、直腸無力為特點的頑固性便秘，是盆腔臟器及其固定韌帶松弛和盆腔腹膜位置下移過低導致的。盡管肛門括約肌松弛，但直腸內壓力增加不足也會導致便秘的發生[8]。盆底失弛緩型便秘的生理機制是排便時無法協調腹部、肛門和盆底肌肉，或肛門外括約肌、恥骨直腸肌反常收縮導致肛門出口阻力增加。治療OOC的方法很多，如肉毒桿菌毒素、經陰道修復、經直腸修復、經會陰修復和生物反饋治療等，目前尚無標準的治療方法。

美國胃腸病協會指南建議，通過生物反饋輔助骨盆底再訓練來控制排便障礙[9]。生物反饋療法是一種基于儀器的“操作性條件反射技術”，旨在訓練患者充分協調腹部和盆底肌肉來恢復正常的排便模式[10]。一些中心專注于增強直腸感覺、知覺，但無明顯增加治療益處的證據[11]。早在1987年，生物反饋就開始用于排便障礙的治療，此后研究表明它較瀉藥、肌肉松弛劑和安慰劑更有效，且有效性持續至少12個月[14]。然而，生物反饋治療后患者便秘改善的差異很大，重要的臨床特征和肛門直腸生理特征與治療結果有關。最近研究表明，OOC各亞型患者的肛門直腸壓力及直腸感覺不同，這些因素可能預示著各亞型患者從生物反饋訓練中獲益也不同[3]。目前很少有比較OOC不同亞型療效的研究，生物反饋治療在改變排便推力方面是否與改變排便協同紊亂同樣有效，目前尚不清楚[12]。本文對盆底松弛型與失弛緩型兩種亞型OOC患者采取生物反饋治療，同時比較了兩組療效。

OOC是一種慢性疾病，除非采取行為干預來糾正潛在的功能障礙，否則將持續存在；而生物反饋治療能有效逆轉OOC潛在的功能障礙。本文盆底肌電圖測量結果顯示，生物反饋治療后兩組患者肛門直腸功能明顯改善。在正常排便期間，肛門括約肌和恥骨直腸肌松弛、腹部和直腸收縮產生推力，以排空糞便。基于兩種亞型OOC患者的肛門生理功能不同，兩組指標的改善程度亦有差異。治療后，松弛型組3種收縮波幅均有所升高，這表明生物反饋治療能增加松弛型患者快肌及慢肌纖維的強度、耐力和支持力。對于盆底失弛緩型便秘患者，生物反饋治療能緩解其盆底肌肉異常的高張力，并使肌肉彈性恢復、肌電過度活動狀態好轉。通過兩組間比較，發現松弛型組患者在快肌收縮功能的恢復方面更好，而失弛緩型患者生物反饋治療后，能促使盆底肌趨向于正常的放松。

評估兩組患者便秘癥狀，結果發現糞便性狀、排便頻率僅失弛緩型組患者治療后有所改善，而其余4項便秘癥狀兩組患者治療后均有所改善。兩組間治療前后評分差值比較，發現失弛緩型組排便頻率、排便不盡改善更明顯。提示生物反饋治療對盆底失弛緩型便秘患者的癥狀改善優于盆底松弛型便秘患者。Shim等[13]研究表明，糞便硬度、參與意愿、直腸壓力等與癥狀改善有關。硬便是失弛緩型便秘的特征性表現[14]，而生物反饋治療可改善協同失調，可能提高糞便排空效率；Yu等[15]亦報道了相似的結果。同時，異常的直腸高壓可能是盆底失弛緩型便秘的一個特征，類似于Rao等[16]描述的Ⅰ型協同障礙（力排時直腸壓力增高，肛門括約肌壓矛盾升高）。以上可能是生物反饋治療對盆底失弛緩型便秘患者療效更佳的原因。由于生物反饋治療起效慢且風險低，臨床上可對盆底松弛型便秘患者提供額外的治療，促使其對生物反饋治療作出反應。

綜上所述，生物反饋治療對OOC盆底松弛型、失弛緩型患者均有明顯效果，其中盆底失弛緩型便秘患者更適合生物反饋治療。