游戲療法對阿爾茨海默病患者認知功能、情緒狀態及生活質量影響的Meta分析

陳圓圓 戴敏 朱慧 沈勤

阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是常見的神經系統退行性病變，臨床表現為認知功能減退、行為及人格改變[1]。隨著人口老齡化的加劇，我國AD患病率呈逐年上升趨勢；預計到2030年，我國AD患者人數將是2010年的2.8倍[2]。近年來，越來越多的臨床專家認識到藥物干預的不足（惡心、肝損害、意識混亂等不良反應較多），從而嘗試采用多種非藥物干預措施，如認知干預、有氧運動、游戲療法等。其中能改善AD患者認知功能、情緒狀態的游戲療法正在興起，與其相關的研究也相繼開展。游戲療法國際協會對游戲療法作了定義，即治療師系統地運用游戲的治療性理論協助個人或團體預防、解決心理社會問題，從而緩解其身心障礙[3]。相關研究表明，游戲療法以游戲為媒介，為AD患者創造了一個舒適的空間，使其在游戲過程中充分表達自己的情感，有效改善其認知功能、情緒狀態，進而提高其生活質量[4-6]。國外研究已探討了游戲療法對患者精神行為癥狀及生活質量的影響，但目前該療法在國內的應用尚不普遍。國內雖有游戲療法的綜述，但未對指標進行量性整合，因此證據強度受到質疑[4]。本文通過Meta分析的評估方法，明確游戲療法對AD患者認知功能、情緒狀態及生活質量的影響，以期為臨床干預提供循證依據。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 利用PUBMED、Web of science、循證衛生保健數據庫（JBI）、循證醫學圖書館（Cochrane library）、荷蘭醫學文摘（EMbase）、EBSCO、OVID、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等數據庫。檢索時限為建庫至2018年4月，并追溯其參考文獻。中文檢索詞為包括阿爾茨海默病、老年癡呆、失智癥、游戲療法、娛樂療法、益智游戲、協調類游戲、認知、情緒、抑郁、焦慮、生活質量、生活方式；英文檢索詞包括Alzheimer’s disease、dmentia、AD、playtherapy、exergame、training、game、folk recreation program、cognitive leisure activity、wii-fit、recreation therapy、cognition、emotion、mood、depression、anxiety、quality of life、life style，同時進行醫學主題詞及自由詞檢索。納入標準：（1）AD符合美國國立神經病學和美國精神疾病診斷和統計手冊第四版（DSM-Ⅳ）的診斷標準；（2）研究類型為隨機對照試驗，語種為英語或漢語；（3）實驗組予游戲療法，對照組予常規干預（其中1篇文獻的對照組采取足浴或足部按摩的方式、1篇文獻的對照組采取低強度運動干預）；（4）實驗組與對照組基線可比，干預前兩組測評指標比較差異無統計學意義；（5）結局指標包括簡易精神狀態檢查量表（MMSE，用于評估認知狀態，總分30分，得分越高表示認知功能越好）、嚴重損傷試驗（TSI，用于評估認知狀態，總分24分，得分越高表示認知功能越好）、日文版的蒙特利爾認知評估量表（MoCA-J，用于評估認知狀態，總分30分，得分越高表示認知功能越好）、數字連線測試（PTMT，用于評估認知狀態，總分5分，得分越高表示認知功能越好）、Barthel指數（用于評估日常生活活動能力，總分100分，得分越高表示獨立自理能力越好）、AD生活質量

測評量表（QOL-AD，用于評估生活質量，得分越高表示生活質量越好）、焦慮行為評定量表（ABRS，用于評估認知干預后患者情緒變化，總分15分）、康奈爾癡呆抑郁量表（CSDD，用于評估抑郁癥狀及抑郁程度，得分越高表示抑郁程度越嚴重）。排除重要數據不全且作者未說明、文獻質量較差或違反統計學原則的文獻以及綜述、經驗總結類文獻。

1.2 質量評價 依據Cochrane系統評價員手冊4.2.6，由兩位研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，獲取文獻的全文，以檢驗是否符合納入標準。結束后，兩位研究者分別交叉檢驗結果，出現分歧時進行討論或由第3位研究者決定是否納入該文獻。根據RevMan 5.3工具評價納入文獻，內容包括偏倚風險，是否對隨機分配方法、分配方案隱藏，是否對治療方案、研究對象、研究結果的測評者采取盲法，結果數據完整性，其他偏倚來源，選擇性報道研究結果等。若研究完全符合質量標準，表示出現偏倚的可能性最小，評為A級；若研究部分符合質量標準，表示出現偏倚的可能性為中度，評為B級；若研究完全不符合質量標準，表示出現偏倚的可能性很高，評為C級。

1.3 統計學處理 應用RevMan 5.3統計軟件。各項研究間的異質性分析采用χ2檢驗，并結合I2判斷。P≥0.1、I2≤50%為各研究間具有同質性，采用固定效應模型分析；P＜0.1、I2＞50%為各研究間存在異質性，應分析異質性來源，若未找到異質性產生的原因，則采用隨機效應模型分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征及質量 最終納入6篇隨機對照試驗的文獻[6-11]，包括中文文獻2篇、英文文獻4篇。納入文獻的基本特征及質量，見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質量

2.2 Meta分析結果

2.2.1 游戲療法對AD患者認知功能的影響 6篇文獻均分析了游戲療法對AD患者認知功能的影響[6-11]，其中3篇采用MMSE評價，1篇采用TSI評價，1篇采用PTMT評價，1篇采用MoCA-J評價；各研究間存在異質性（P＜0.1，I2=75%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，游戲療法能改善AD患者認知功能，差異有統計學意義（MD=2.72，95%CI：1.19～4.25，P＜0.05），見圖 1。

圖1 游戲療法對AD患者認知功能影響的森林圖

2.2.2 游戲療法對AD患者情緒狀態的影響 共有2篇文獻分析了游戲療法對AD患者情緒狀態的影響[8，11]，其中1篇采用ABRS評價，1篇采用CSDD評價；各研究間存在同質性（P≥0.1，I2=12%），采用固定效應模型分析。結果顯示，游戲治療能改善AD患者情緒狀態（MD=-1.78，95%CI：-2.55～-1.01，P＜0.05），見圖 2。

圖2 游戲療法對AD患者情緒狀態影響的森林圖

2.2.3 游戲療法對AD患者生活質量的影響 共有2篇文獻分析了游戲療法對AD患者生活質量的影響[7，11]，其中1篇采用QOL-AD評價，1篇采用Barthel指數評價；各研究間存在異質性（P＜0.1，I2=82%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，實驗組與對照組患者的生活質量比較，差異無統計學意義（MD=6.86，95%CI：-5.75～19.46，P ＞0.05），見圖 3。

圖3 游戲療法對AD患者生活質量影響的森林圖

3 討論

認知功能老化是指注意力、執行能力、記憶力等一項或多項功能下降，是AD患者最早出現的癥狀[12]。因此，延緩認知功能老化是AD患者的干預重點。研究表明，游戲療法作為一種新型的認知訓練方法，對老年人的記憶力、注意力、執行能力等方面具有積極作用[13]。本研究結果表明，游戲療法能明顯改善AD患者認知功能，延緩疾病進程。分析原因：（1）可能是AD患者在參與游戲時大腦額葉功能逐漸被激活；（2）AD患者在游戲過程中能更直接地感受到輕松、歡快的氛圍，其大腦前扣帶回糖代謝加快。游戲療法操作簡便，無需擔心經濟問題，患者及照顧者都能參與，能最大限度地改善家庭關系，提高AD患者生活質量。

隨著世界醫學發展，生活質量被引入醫學研究中[14]。AD患者往往伴隨進行性記憶障礙、智能減退等，嚴重影響其生活質量。本研究結果表明，游戲治療對AD患者生活質量無影響。分析原因，可能與游戲治療時間較短、測評者主體不一、樣本量少、研究對象病程不同等有關。有研究表明，Tovertafel是一種能改善患者生活質量的互動工具，游戲治療結束后，患者的情緒得到明顯改善[15]。該游戲最大的亮點是患者將過去記憶與游戲內容相聯系，當他們辨識出投影的圖片時，會自發地談論過去的經歷，這是一個令人感動的反應。AD患者的情緒異常以抑郁癥為首發癥狀，兩者聯系緊密，具有共病基礎。渴望親情、陪伴、尊嚴、安全感是AD患者的潛在需求，但不易被照顧者察覺[16]。雖然AD患者大腦功能出現進行性退化，導致其行為能力下降，但他們仍希望獲得自尊感，感受到自我價值；若這些需求長期得不到滿足，會使患者產生抑郁情緒。相關文獻報道AD患者抑郁癥患病率為45%[17]。本研究結果表明，游戲治療能明顯改善患者情緒狀態。分析原因，可能是刺激、緊張的游戲能加快AD患者大腦血液循環，具有一定的治療效果。此外，在游戲過程中能滿足AD患者對親情、陪伴、尊嚴的需求，拉近患者與照顧者的距離，也有利于不良情緒的宣泄。

綜上所述，游戲療法能改善AD患者認知功能及情緒狀態，對生活質量影響不大。游戲療法作為一種新型的患者干預模式，通過重建干預結構、整合先進信息技術，以患者為中心，著眼于患者的潛能喚醒，積極引導患者主動接受治療，全方位地鍛煉患者的認知功能，最大限度地提高患者的生活質量，是未來AD患者治療的方向。