自擬開竅祛痰方結合吞咽功能訓練治療腦梗死后吞咽功能障礙60例臨床療效觀察

姚宇涵　鄭鑫磊

【摘 要】目的：自擬開竅祛痰方聯合吞咽障礙訓練治療急性腦梗死后并發吞咽功能障礙的個案報道。自擬開竅祛痰方聯合吞咽障礙訓練治療急性腦梗死后并發吞咽功能障礙療效顯著，值得進一步臨床觀察。

【關鍵詞】腦梗死;吞咽功能障礙;開竅祛痰方;吞咽障礙訓練

【中圖分類號】R181.3【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）12-03--02

吞咽 功 能 障 礙 （SFD）是臨床上急性腦梗死（ACI）后最常見的并發癥之一，其發生率可因評價時間與診斷標準不同而產生一定差異，但一般可達20%～71%[1]，ACI后并發SFD可歸屬于中醫學“中風病恢復期”的范疇，因患者所處的不同時期及臨床表現而分成多種不同的證型，其中以痰瘀互結型較為多見，同時由于本病所處的特殊時期，導致其一般表現為本虛標實之證[2]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：西醫診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》[3]對于 ACI 的診斷標準，并符合《中國腦卒中康復治療指南》[4]對于SFD 的診斷標準;經過頭顱 CT 或 MRI 等檢查，確診有新發梗死灶的患者;IHSS評分[5]4～20分;經 SSA 評分確診為 SFD，且存在有誤吸風險的患者;排除標準：雖診斷為 SFD，但是由腦腫瘤或外傷等原因所導致其繼發性發作者; 存在口、咽、頸等部位先天性異常者;合并有完全性失語、運動性失語、感覺性失語者;合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態異常者;合并有嚴重臟器功能衰竭者;處于妊娠或哺乳期者;過敏性體質或多種藥物過敏者。剔除及脫落標準：不符合納入標準及被誤入者;未按醫囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者;自行退出及研究過程中發生嚴重不良反應者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月就診于筆者所在醫院的 ACI 后并發 SFD 的住院患者60例，其中男性33例，女性27例;年齡45～79歲，病程48h 至14d，并發高血壓有28例，并發冠心病有10例，并發糖尿病有8例，并發血脂異常有21例。

1.3 治療方案 給予所有患者相應的 ACI常規綜合療法進行治療，其中包括：保持呼吸道通暢，及時清理其內的分泌物，以防止吸入性肺炎的發生;監護心律及心肌缺血的情況，并及時處理;調控血壓、血糖、血脂等情況，使其處于安全范圍;合理運用抗凝及抗血小板聚集類藥物，以保證治療的安全性。在內科治療基礎上，根據 《中國腦卒中康復治療指南》[6]給予患者吞咽功能綜合性康復訓練。包括頸部活動、口唇閉合、舌肌運動、咽部刺激、屏氣、發聲、進食等，并根據患者具體的吞咽功能障礙程度，選擇與之相適合的康復訓練項目，由易到難逐漸增加訓練的強度與深度，每日訓練時間以30min為最佳。同時予自擬開竅祛痰方：黃芪60g，天麻10g，礞石15g，沉香10g，當歸10g，川芎15g，石菖蒲15g，遠志10g，白術30g，法半夏10g，茯苓15g，瓜蔞10g，膽南星10g，陳皮10g，僵蠶10g，全蝎10g，甘草6g，將上述中藥水煎至200ml，每次100mL 經鼻飼管注入，早晚各1次。

1.4 觀察指標及療效評定 1）標準吞咽功能評估量表（SSA）[7]：該量表主要分為3個部分，分別是臨床檢查、觀察患者吞咽5mL 水及吞咽60mL 水的情況，該量表的最低分為18分，最高分為46分，分數越高，說明吞咽功能越差。2）X 線吞咽造影檢查（VFSS）[8]：將顯影液混入不同質地的食物中， 采用 X 線進行檢查，可明確患者是否存在誤吸的風險， 并根據患者吞咽時口腔期和咽喉期吞咽情況進行評定，其中10分表示為正常，7～9分表示為輕度異常，2～6分表示為中度異常，0～2分表示為重度異常。3）洼田飲水試驗[9]：患者取端坐位，飲用30mL 溫開水， 觀察患者在所需時間內飲水的嗆咳情況。1級（優）：患者能順利地1次將水咽下;2級（良）：患者可分2次以 上， 能在不嗆咳的情況下將水咽下 ;3級（中）： 患者能1次將水咽下， 但有嗆咳的情況;4級（可）：患者可分2次以上將水咽下，但有嗆咳的情況;5級（差）：患者嗆咳頻繁，且不能將水全部咽下。

2 結果

治療后，患者治療前后SSA、VFSS評分及洼田飲水試驗有明顯變化，治療后患者吞咽功能比治療前明顯好轉。

3 討論

ACI 后并發 SFD 的患者多數屬于假性球麻痹，主要是由于顱內局部組織發生缺血性病變后，單側或雙側皮質腦干束遭到損傷而引發，而大腦的神經傳導束功能障礙，可導致咽、喉、舌肌的運動功能障礙，使攝入的食水不能經由口腔準確地進入胃內，從而引發營養不良、肺部感染、窒息等并發癥[10]。而經現代醫學研究發現，神經系統擁有一定的重組能力，在損傷部位的神經細胞尚未完全受損的前提下，其軸突、樹突、突觸均可發芽并再生，而損傷后的殘留部分可以通過功能重組來起到一定的代償作用， 早期進行針對 SFD的康復治療，可有效地調動腦組織內殘余細胞的功能，使正常情況下沒有發揮作用的神經細胞發揮代償功能，進而加速恢復與吞咽功能相關的肌肉力量，促進中樞神經系統通路的恢復，修復損傷的神經細胞，使吞咽功能得以改善[11]。 在中醫學的認識中，痰瘀互結型中風病作為一種典型的本虛標實證，其中標實是指痰、瘀等實邪內停于局部，阻滯氣血經絡的正常運行而發病，而本虛是指實邪停滯，氣不外達，日久致虛，或由于祛邪傷正，病邪雖祛而正氣未復，氣虛而不能推動血行，造成血瘀停聚脈道，不能濡養全身，臟腑功能失調，兩種因素相互搏結而發為本病， 最終導致與腦相連的口、咽、喉的功能異常而發生 SFD[2]。

因此中醫治法應遵循“標本兼治”的原則，從扶正與祛邪兩方面考慮，一則以益氣養血來扶助正氣，二則以祛痰、行瘀通絡等法來祛除外邪。在自擬開竅祛痰方的藥物組成上，以黃芪為君藥，扶正為本，天麻為臣藥，其味甘而性平，既能息風止痙以治內風，又能祛風通絡以治外風，不論寒熱皆能應用，礞石攻逐頑痰為佐;沉香疏暢氣機，為諸藥開導，引痰火下行，故為使藥。再輔以石菖蒲與遠志開竅醒腦，黃芪與當歸配伍以達益氣活血化瘀之效;白術30g，法半夏10g，茯苓15g，瓜蔞10g，膽南星10g，陳皮10g等藥補脾化痰，僵蠶與全蝎通絡，甘草引導諸藥之行止、緩解諸藥之毒性，調和諸藥之功效;本方諸藥配合使用，共奏搜風化痰、行瘀通絡、益氣養血之功[12]。

在治療效果上， 不論是從 SSA 評分還是從洼田飲水試驗治療前后的對比，治療2周后患者吞咽功能障礙基本痊愈。中醫學最大的寶藏，需要吾輩醫者繼承創新與研究探索。

參 考 文 獻

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