經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療對急性呼吸衰竭的臨床療效分析

劉書雁?韋伶郁?陳偉棟?徐嘉

【摘要】目的 探討經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療（HFNC）治療急性呼吸衰竭的臨床療效。方法 收集40例急性呼吸衰竭患者的臨床資料，按其氧療方式分為HFNC組（20例）和鼻導(dǎo)管常規(guī)氧療組（對照組，20例）。比較治療前和治療24 h時2組患者的心率、呼吸頻率、pH值、PaCO2、氧合指數(shù)，評價2組的濕化滿意率。結(jié)果 治療前，HFNC組和對照組間的心率、呼吸頻率、pH值、PaCO2和氧合指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。治療24 h時，HFNC組患者的心率、呼吸頻率、pH值、PaCO2、氧合指數(shù)均較治療前改善，對照組患者的心率、呼吸頻率、氧合指數(shù)均比治療前改善（P均< 0.05）;HFNC組的心率、呼吸頻率、pH值、氧合指數(shù)均優(yōu)于對照組（P均< 0.05）。HFNC組的濕化滿意率為90%，高于對照組的25%（χ2=17.289，P < 0.001）。結(jié)論 急性呼吸衰竭患者使用HFNC的效果優(yōu)于鼻導(dǎo)管常規(guī)氧療。

【關(guān)鍵詞】急性呼吸衰竭;經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療;氣道濕化

急性呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，是急診科最常見的急危重癥。氧療是急性呼吸衰竭的基本治療手段，鼻導(dǎo)管常規(guī)吸氧是最常使用的氧療方式，但存在吸氣峰流量不足或不穩(wěn)定、吸入氣體干冷造成痰痂形成，氣道壓力升高等，患者的耐受性和舒適性較差。經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療（HFNC）是一種新型的無創(chuàng)呼吸支持手段，近年在國外的應(yīng)用已經(jīng)比較廣泛[1-2]。HFNC是一種通過柔軟的鼻塞導(dǎo)管直接將一定氧濃度的高流量混合氣體輸送給患者的氧療方式，可保持37 ℃恒溫、100%相對濕度，可調(diào)節(jié)0 ～ 60 L/min流量，21% ～ 100%氧濃度，在治療過程中可沖刷鼻咽部減少死腔，并且可產(chǎn)生一定的氣道正壓促進(jìn)肺泡開放，提供恒定氧濃度的溫化濕化氣體，提高治療效果和患者的耐受性[3]。該裝置已被推薦用于急性心力衰竭的患者，但在急性呼吸衰竭的治療中的研究探討較少。為此，本研究以急性呼吸衰竭患者為研究對象，探討HFNC在急性呼吸衰竭患者中的治療價值。

對象與方法

一、研究對象

選擇2018年1月至2018年5月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診ICU（EICU）和急診觀察區(qū)收治的40例急性呼吸衰竭患者，病因診斷為COPD急性加重19例，重癥肺炎20例，支氣管擴(kuò)張并感染1例。40例患者均符合急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，血氣分析顯示PaO2 < 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）伴有PaCO2 > 50 mm Hg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選研究對象就診前使用氧療，合并惡性腫瘤、多發(fā)傷、腦卒中以及明確的胸部肺臟手術(shù)的患者。根據(jù)患者使用的氧療方式分為HFNC組（20例）和鼻導(dǎo)管常規(guī)吸氧組（對照組，20例）。2組呼吸衰竭患者的性別構(gòu)成、年齡、起病至就診時間間隔、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有治療操作均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者或患者家屬均已簽署知情同意書。

二、方 法

所有患者均予常規(guī)抗感染、對癥及支持治療。在此基礎(chǔ)上，對照組利用氣泡式氧氣濕化裝置對氧氣進(jìn)行濕化和流量的調(diào)節(jié)，連接濕化瓶和中心供氧。HFNC組選用費雪派克呼吸濕化治療儀（AIRVO），以實現(xiàn)高流量濕化氧吸入療法，根據(jù)患者的血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)吸入氧濃度（FiO2）為30% ～ 100%，流量20 ～ 60 L/min，吸入氣體溫度保持37 ℃。

三、臨床觀察指標(biāo)

治療前和治療后24 h時，記錄2組患者的心率、呼吸頻率，生命體征的相關(guān)數(shù)據(jù)由邁瑞床邊監(jiān)護(hù)設(shè)備（型號BeneView T8）實時監(jiān)護(hù)獲取;抽取動脈血使用雅培i-STAT300-G血氣分析儀檢測血pH值、PaO2、PaCO2，并計算氧合指數(shù)（FiO2/PaO2）。

四、濕化效果評價

治療前和治療后24 h時，由專人根據(jù)痰黏稠度判定濕化效果：Ⅰ度黏痰為痰液稀薄，米湯樣或白色泡沫痰，吸痰后吸痰管內(nèi)壁無痰液滯留，為濕化過度的表現(xiàn);Ⅱ度黏痰為白色或淡黃色痰液，無凝結(jié)，吸痰后吸痰管內(nèi)壁少量滯留，為濕化痰液理想的表現(xiàn);Ⅲ度黏痰為黃黏痰，外觀明顯黏稠，有痰痂形成，吸痰后吸痰管內(nèi)壁滯留大量痰液且不易被水沖凈，為濕化不足的表現(xiàn)。Ⅱ度黏痰為濕化滿意，Ⅰ、Ⅲ度黏痰為濕化不滿意[4]。分別統(tǒng)計2組患者中濕化滿意者所占比例，記為濕化滿意率。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后的比較用配對t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，率的比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、治療前后2組急性呼吸衰竭患者臨床指標(biāo)的比較

治療前，HFNC組和對照組間的心率、呼吸頻率、pH值、PaCO2和氧合指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均 > 0.05）。治療24 h時，HFNC組患者的心率、呼吸頻率、pH值、PaCO2、氧合指數(shù)均較治療前改善，對照組患者的心率、呼吸頻率、氧合指數(shù)均比治療前改善（P均 < 0.05）;HFNC治療組的心率、呼吸頻率、pH值、氧合指數(shù)均優(yōu)于對照組（P均 < 0.05），見表2。

二、2組急性呼吸衰竭患者的濕化效果比較

HFNC組濕化滿意18例（90%）、不滿意2例 （10%），對照組濕化滿意5例（25%）、不滿意15例（75%），HFNC組患者的濕化滿意率高于對照組（χ2=17.289，P < 0.001）。

討論

氧療是治療急性呼吸衰竭的最重要手段。鼻導(dǎo)管、面罩等常用的傳統(tǒng)氧療方式在臨床實踐中有明顯的局限性：①吸入氧氣沒有足夠的溫化和濕化，患者呼吸道干燥，痰液黏稠難以咳出;②吸入氧氣流量遠(yuǎn)低于成人自主吸氣的吸氣峰流量，呼吸道解剖死腔殘留大量CO2;③吸氣時外源性空氣混入，造成患者實際吸入的氧流量和傳輸?shù)难趿髁恐g的差異，從而使吸入氧氣的含量不恒定且不能準(zhǔn)確監(jiān)測和評估;④患者的舒適性和耐受性差，影響日常進(jìn)食等[5]。HFNC是通過空氧混合器由無需密封的鼻導(dǎo)管向患者提供精確可調(diào)節(jié)的氧濃度、氧流量和保持恒定溫度和濕度的氣體。HFNC在新生兒及兒童患者中已經(jīng)得到廣泛的研究，近年來在成人的應(yīng)用研究越來越多[6]。

本研究比較了常規(guī)氧療和HFNC治療對急診收治急性呼吸衰竭患者的效果。結(jié)果顯示，急性呼吸衰竭早期急救時，HFNC組與對照組在治療24 h時氧合指數(shù)均高于治療前，對改善患者缺氧狀態(tài)有一定療效。進(jìn)一步比較顯示，治療24 h時HFNC組患者的氧合指數(shù)高于對照組，表明HFNC糾正急性呼吸衰竭患者缺氧的效果優(yōu)于常規(guī)氧療組。另外，治療24 h時對照組患者血pH值和PaCO2與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而HFNC組患者的PaCO2低于對照組，說明HFNC治療可以有效減少CO2潴留，糾正呼吸性酸中毒，表明HFNC治療對于伴有或不伴有CO2潴留的急性呼吸衰竭均有效果。本研究還顯示，2種方法在改善急性呼吸衰竭患者呼吸困難、降低呼吸頻率和心率方面，HFNC和常規(guī)吸氧均有效，其中HFNC優(yōu)于鼻導(dǎo)管吸氧，說明HFNC治療在改善呼吸功能的同時，并不增加患者的心肺負(fù)擔(dān)。

HFNC的工作特點保證了其對急性呼吸衰竭患者治療效果：一方面，HFNC可以提供生理條件的溫濕氣體，保證纖毛黏液系統(tǒng)的正常功能，有利于黏液分泌物的清除，減少肺不張的形成，保護(hù)患者氣道黏膜功能，改善氧合。同時通過富含氧氣的高流速氣體持續(xù)沖刷呼氣末殘留于鼻腔、口腔及咽部解剖死腔的CO2，減少了CO2的重吸收，增加肺泡通氣量所占比例，提高肺換氣效率，降低呼吸頻率[7]。另一方面，HFNC可以產(chǎn)生流速依賴性氣道正壓，在咽部產(chǎn)生2 ～ 8 cm H2O（1 cm H2O

=0.098 kPa）的壓力，促進(jìn)肺生理復(fù)張和避免上氣道塌陷，降低上呼吸道阻力和呼吸功[8-9]。其產(chǎn)生的氣道正壓起到相當(dāng)于CPAP的效果，抵抗內(nèi)源性PEEP，防止肺泡塌陷，增加肺泡通氣量，改善氣體在肺泡內(nèi)分布不均的狀況，在此同時，HFNC提供精確而且穩(wěn)定的氧濃度，配合精確控制氧濃度的空氧混合裝置和精確控制氣體輸送的流量傳感器，達(dá)到精確給氧[10]。

本研究還顯示，應(yīng)用HFNC治療患者濕化滿意率明顯高于對照組。HFNC的溫化和濕化作用將外界干冷的氣體轉(zhuǎn)變?yōu)榉先梭w生理特性的溫濕氣體，保證氣道纖毛運動的生理功能，更好地排出氣道分泌物，減少肺不張形成，改善了急性呼吸衰竭患者的缺氧狀態(tài)。有研究表明，HFNC對急性低氧性呼吸衰竭患者療效優(yōu)于常規(guī)氧療和無創(chuàng)通氣，并能降低病死率[11-12]。

綜上所述，HFNC是一種較理想的急性呼吸衰竭治療方法，HFNC通過對吸入的氧氣進(jìn)行加溫、濕化，可以明顯改善患者呼吸參數(shù)，濕化效果滿意，既能有效糾正缺氧，又能提供很好的舒適度，使患者容易耐受。本研究為回顧性研究，樣本數(shù)量較少，可能導(dǎo)致偏倚，結(jié)果尚有待日后研究加以驗證。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-11-19）

（本文編輯：林燕薇）