妊娠合并回結腸子宮內膜異位癥囊腫破裂一例

祝彩霞 楊娟 何勉

【摘要】妊娠合并腸道子宮內膜異位癥囊腫破裂臨床上少見。該文報道了1例未足月妊娠合并回結腸子宮內膜異位癥囊腫破裂患者的診治經過。該患者29歲，孕1產0，停經30+1周，因左下腹疼痛8 h入院，入院后完善檢查，經抗炎對癥處理癥狀緩解，7 d后因發熱伴下腹痛加劇行剖宮產術及剖腹探查術并分娩一健康男嬰，術中可見腹腔大量膿性液體，乙狀結腸可捫及一包塊，邊界不清，已破裂，術后病理回報符合回結腸子宮內膜異位癥。該例提示，妊娠合并回結腸子宮內膜異位癥囊腫破裂的臨床癥狀無特異性，術前、術中易誤診，其確診需依賴術后病理檢查。

【關鍵詞】妊娠;回結腸;子宮內膜異位囊腫;破裂

【Abstract】Pregnancy complicated with the cyst rupture of ileocolonic endometriosis is rarely encountered in clinical practice. In this article， we reported the diagnosis and treatment of a woman of preterm pregnancy complicated with the cyst rupture of ileocolonic endometriosis. The 29-year-old patient （G1P0） was admitted due to the left lower abdominal pain for 8 h at the 30+1 gestational weeks. After admission， she received comprehensive examinations. The symptoms were alleviated after anti-inflammatory therapy. After 7-d treatment， the patient presented with fever complicated aggravated lower abdominal pain. Subsequently， she underwent cesarean section and laparotomy. Intraoperatively， a large quantity of pus was seen in the abdominal cavity. A ruptured mass with unclear margin was palpable in the sigmoid colon. Pathological examination confirmed the diagnosis of ileocolonic endometriosis. This case prompted that pregnancy complicated with the cyst rupture of ileocolonic endometriosis has no specific symptoms， which is likely to be misdiagnosed before and during surgery. The diagnosis depends upon postoperative pathological examination.

【Key words】Pregnancy;Ileocolon;Endometriosis cyst;Rupture

子宮內膜異位癥指有活性的子宮內膜細胞種植在子宮內膜以外的位置，是婦科的常見疾病之一[1]。腸道子宮內膜異位癥是子宮內膜細胞種植到腸道的一種深部子宮內膜異位癥，患者如囊腫破裂可引起嚴重的急腹癥。妊娠合并腸道子宮內膜異位癥發病率低，約占子宮內膜異位癥發病率的3.8%，臨床癥狀無特異性，超聲和MRI檢查受妊娠子宮的影響，術前確診率低，需要手術中探查和活組織病理檢查（活檢）確診。目前該類病例報道較少，本文總結了我院近年收治的一例妊娠合并回結腸子宮內膜異位癥囊腫破裂患者診療經過，以供臨床同道參考。

病例資料

一、病史與體格檢查

患者女，29歲。因“停經30+1周，左下腹疼痛8 h”于2016年12月29日入院。患者孕1產0，月經史無特殊，既往體健，否認特殊病史。孕期規律行產前檢查，孕早期核對孕周準確。孕9周因腹痛住院，行超聲檢查示子宮上方實性腫塊，約5 cm×3 cm，考慮腸道來源腫塊，婦科腫瘤標志物組合未見異常。予抗炎、補液對癥治療后出院，孕期定期復查超聲，腫塊無明顯變化。孕30+1周無明顯誘因出現左下腹持續性疼痛，4 h后自行緩解，于我院急診入院。

入院體格檢查：體溫36.9℃，脈搏92次/分，血壓116/68 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），呼吸20次/分。腹軟，左下腹壓痛（+），反跳痛（+）。宮高29 cm，腹圍90 cm;胎心140次/分。

二、實驗室及輔助檢查

血常規：血紅蛋白110 g/L，紅細胞4.6×1012/L，白細胞18.9×109/L，淋巴細胞2.4×109/L，中性粒細胞16.5×109/L。CRP 60 mg/L，降鈣素原0.11 μg/L。產科彩超：宮內妊娠，孕32周，受明顯增大的子宮影響，原腹腔腫物不能探及。泌尿系、肝膽胰脾、闌尾超聲檢查未見異常。盆腹腔MRI提示腸道占位性病變（45 mm×32 mm）。

三、診療過程

入院診斷：孕1產0，宮內妊娠30+1周，左枕橫位，單活胎，先兆早產;腹痛查因;子宮上方腫物性質待查。入院后予頭孢呋辛鈉抗感染、地塞米松促胎肺成熟治療，患者腹痛明顯緩解。7 d后孕婦無明顯誘因再次出現左下腹疼痛，無緩解。體格檢查：體溫37.9℃，腹隆，左下腹壓痛及反跳痛明顯，腸鳴音弱;未捫及宮縮，胎心146次/分。

復查CRP 34 mg/L，白細胞16.5×109/L。考慮急腹癥，未排除盆腔腫物破裂可能，急診行子宮下段剖宮產術，新生兒出生體質量1.90 kg，身長40 cm，因早產轉新生兒科。剖宮術中探查：子宮形態正常，子宮左、右側壁靠近切口處組織質脆;右側附件正常;左側卵巢正常，左側輸卵管與腸壁粘連;腹腔見膿性液體滲出，乙狀結腸可捫及一包塊，邊界不清，與周圍腸管粘連。術中請外科醫師會診，予乙狀結腸病灶切除術聯合回腸部分切除術。術中出血500 ml。術后活檢示乙狀結腸、回腸子宮內膜異位癥伴蛻膜樣變。免疫組織化學染色示：CD10、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、細胞角蛋白（CK）均（+），CD163、CK20、CDX-2、人絨毛膜促性腺激素、肌動蛋白、CD34均（-）。術后患者生命體征平穩，繼續予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，11 d后出院，3個月后行小腸造瘺還納術，術后恢復好，Ⅱ型傷口甲級愈合，隨訪超聲未見明顯異常。

討論

妊娠合并腸道子宮內膜異位癥囊腫破裂可引起各種妊娠期并發癥，如早產、自發腹腔出血和腸穿孔等，是罕見的產科急危重癥，誤診率高[2-3]。有研究認為，輔助生殖技術的應用是孕期出現腸穿孔的危險因素，但本例患者為自然受孕，無明顯危險因素[4]。

腸道子宮內膜異位癥引起腸穿孔的病理生理機制仍不明確。腸道子宮內膜異位囊腫組織壓迫性壞死可能是導致腸穿孔的主要原因[3]。腸道子宮內膜異位囊腫破裂的臨床表現不典型，可表現為發熱、腹痛、腹膜刺激征、胎兒窘迫等[5]。其確診主要依據術中所見和病理診斷。妊娠期超聲、MRI等影像學檢查具有一定局限性，本例患者多次影像學檢查均未排除腸道來源腫瘤、予抗生素抗感染治療后疼痛緩解，可能是導致誤診的主要原因。隨著孕周的增加，腹腔壓力和增大的子宮的壓迫，回結腸子宮內膜異位囊腫受壓可能引起囊腫破裂，導致急腹癥[6]。

妊娠晚期出現急腹癥，需要及時行剖宮產終止妊娠。剖宮產術中應仔細探查盆腹腔情況，及時切除破裂壞死腸道，圍手術期時應予廣譜抗生素預防感染，本例患者在剖宮產后行乙狀結腸病灶切除術聯合回腸部分切除術，切除腸道壞死病灶，擇期行小腸造瘺還納術，術后恢復好，隨訪超聲未見明顯異常。

綜上所述，對于妊娠合并腸道腫物的孕婦，要警惕腸道子宮內膜異位癥的可能，一旦出現囊腫破裂導致急腹癥，早期發現、及時處理治療可有效改善孕產婦和圍生兒預后。

參 考 文 獻

[1] 朱靜妍，朱秀君，黃黛苑，陳頤，陸杉，梁雪芳，黃健玲，徐珉.子宮內膜異位癥的發病相關因素研究. 新醫學，2014，45（11）：724-728.

[2] Setúbal A， Sidiropoulou Z， Torgal M， Casal E， Louren?o C， Koninckx P. Bowel complications of deep endometriosis during pregnancy or in vitro fertilization. Fertil Steril，2014，101（2）：442-446.

[3] Leone Roberti Maggiore U， Inversetti A， Schimberni M， Viganò P， Giorgione V， Candiani M. Obstetrical complications of endometriosis， particularly deep endometriosis. Fertil Steril，2017，108（6）：895-912.

[4] Roman H， Puscasiu L， Lempicki M， Huet E， Chati R， Bridoux V， Tuech JJ， Abo C. Colorectal endometriosis responsible for bowel occlusion or subocclusion in women with pregnancy intention： is the policy of primary in vitro fertilization always safe？J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6）：1059-1067.

[5] Glavind MT， M?llgaard MV， Iversen ML， Arendt LH， Forman A. Obstetrical outcome in women with endometriosis including spontaneous hemoperitoneum and bowel perforation： a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2018，51：41-52.

[6] Cohen J， Thomin A， Mathieu DArgent E， Laas E， Canlorbe G， Zilberman S， Belghiti J， Thomassin-Naggara I， Bazot M， Ballester M， Dara? E. Fertility before and after surgery for deep infiltrating endometriosis with and without bowel involvement： a literature review. Minerva Ginecol，2014，66（6）：575-587.

（收稿日期：2018-09-18）

（本文編輯：林燕薇）