不同血液凈化方式對重度急性有機磷中毒患者心肌損傷的臨床效果比較

李論　許鐵

【摘要】 目的：探討重度急性有機磷中毒患者運用不同血液凈化方式治療的臨床效果。方法：選擇2015年5月-2016年5月筆者所在醫(yī)院收治的62例重度急性有機磷中毒患者為研究對象，根據(jù)隨機抽樣法將其分為兩組，其中對照組行血液灌流治療，而觀察組則運用序貫性血液凈化治療，對比分析兩組效果。結(jié)果：治療前，兩組的心肌損傷標志物水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后的cTnI、CK-MB及BNP水平均優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組的不良事件發(fā)生率低于對照組（P<0.05）;同時，兩組的ChE活性恢復(fù)、昏迷、住院及機械通氣時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床上給予重度急性有機磷中毒患者序貫性血液凈化治療可以減輕心肌損傷。

【關(guān)鍵詞】 急性有機磷重度; 血液凈化; 心肌損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.05.084 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）05-0-02

有機磷中毒是比較常見的一種危急重癥，具有起病急、進展快、預(yù)后差等特點，如果不及時治療，容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如臟器損傷、呼吸衰竭及低氧血癥等，嚴重的情況下，甚至危及患者的生命安全[1]。當(dāng)前在治療重度急性有機磷中毒患者時，血液凈化是首選的一種方法，但是不同治療模式的療效也存在著一定的區(qū)別。因此，本文對序貫性血液凈化運用在重度急性有機磷中毒患者治療中的臨床價值進行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2015年5月-2016年5月收治的重度急性有機磷中毒患者62例為研究對象，按照隨機抽樣法分為兩組，每組31例。對照組病程（3.22±0.45）h，年齡18～64歲，平均（40.7±10.3）歲，其中女18例，男13例，中毒藥物：7例為敵敵畏，15例為樂果，9例為甲胺磷;觀察組病程（3.26±0.48）h，年齡19～66歲，平均（40.9±10.5）歲，其中女19例，男12例，中毒藥物：6例為敵敵畏，16例為樂果，9例為甲胺磷。兩組患者的中毒藥物、病程等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者在補液、導(dǎo)泄及洗胃治療的基礎(chǔ)上，再采用單一血液灌流治療，即選擇HA230灌流器和單泵血液灌流機，控制好血流速度，一般為200 ml/min，120 min/次，運用普通肝素鈉進行抗凝治療，剛開始時，劑量為25～30 mg，治療期間，每30分鐘追加5 mg，并且結(jié)束治療前30 min停止追加。同時，運用空氣回血，避免毒素重新進入患者體內(nèi)，并且將患者的實際病情作為基本依據(jù)，確定治療次數(shù)。

1.2.2 觀察組 觀察組患者則行序貫性血液凈化治療，操作如下：選擇股靜脈或頸內(nèi)動脈進行中心靜脈穿刺，常規(guī)留置雙腔導(dǎo)管，迅速建立血管通道，采用BM25型血濾機（生產(chǎn)廠家：美國百特公司）進行序貫性血液灌流，設(shè)置血流量為150～200 ml/min，控制好時間，一般為3 h。結(jié)束序貫性血液灌流后，給予患者連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，選擇AN69膜（生產(chǎn)廠家：青島華仁藥業(yè)），運用前稀釋法，設(shè)置血流量為180～250 ml/min，對置換液流速進行控制，通常為4 L/h。需要注意的是，治療期間，運用40 U/kg肝素對患者進行靜脈滴注，并且將患者的實際病情作為基本依據(jù)，對治療方案進行調(diào)整，確定血液凈化治療次數(shù)。

1.3 觀察指標

分別檢測兩組治療前后的心肌損傷標志物水平，包括肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及腦鈉肽（BNP），并且記錄兩組的機械通氣、昏迷、住院及ChE活性恢復(fù)時間。同時，觀察兩組患者的不良事件發(fā)生情況，包括死亡、臟器損傷、呼吸衰竭及低氧血癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌損傷標志物水平比較

兩組治療前的心肌損傷標志物水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，與對照組相比，觀察組的BNP、CK-MB及cTnI水平均改善明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組各項指標對比

觀察組的住院、ChE活性恢復(fù)、機械通氣及昏迷時間均短于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較

對照組臟器損傷4例，呼吸衰竭4例，低氧血癥5例，死亡1例，發(fā)生率45.16%。觀察組臟器損傷1例，呼吸衰竭1例，低氧血癥2例，死亡0例，發(fā)生率12.90%。相比較對照組而言，觀察組的不良事件發(fā)生率較低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，因為有機磷農(nóng)藥的不規(guī)范、大規(guī)模使用，急性有機磷中毒在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，由于有機磷毒性物質(zhì)能夠結(jié)合體內(nèi)的ChE，使磷酰化ChE生成，喪失ChE水解乙酰膽堿功能，積聚大量的膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)，并且對膽堿受體產(chǎn)生直接作用，使神經(jīng)功能出現(xiàn)紊亂，從而對機體的生命活動造成嚴重影響[2-3]。通常情況下，重度急性有機磷中毒后，不僅會對神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，心臟也是受累嚴重的一個器官，其原因包括以下幾點：（1）有機磷直接損害心臟，誘發(fā)毒性心肌炎;（2）缺氧、電解質(zhì)紊亂及酸中毒等諸多因素使心肌損害加重;（3）患者合并交感和副交感神經(jīng)功能紊亂，從而導(dǎo)致心律失常[4-5]。臨床上在對重度急性有機磷中毒患者進行血液凈化治療時，血液灌流是常用的一種方法，雖然能夠?qū)⒀獫{中磷酰化ChE及脂溶性有機磷毒物清除，但是不能將有機磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的生理、病理性物質(zhì)徹底清除，具有一定的局限性[6]。而連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療通過對人體腎小球濾過功能進行模擬，可以將機體毒素和炎性因子徹底清除，并且該方式血液置換和流動速度較慢，是其他血液透析方式無法取代的，再聯(lián)合血液灌流治療，能夠有效避免毒素反彈，從而達到治療目的[7-9]。同時，序貫性血液灌流能夠直接吸附有機磷農(nóng)藥，將血液中的中、大分子毒素徹底清除，使膽堿酯酶的恢復(fù)時間縮短，并且還能使患者的病程縮短，使病死率降低，對改善預(yù)后有著極其重要的意義[10]。在本次研究中，觀察組的不良事件發(fā)生率為12.90%，低于對照組的45.16%，并且與對照組比較，觀察組的心肌損傷改善明顯，這一結(jié)果與Shaimaa等[11-12]研究報道一致，說明序貫性血液灌流治療重度急性有機磷中毒能夠通過等滲、緩慢、連續(xù)的方式徹底清除毒素，預(yù)防重要器官損傷，避免多臟器衰竭。

綜上所述，在重度急性有機磷中毒患者的臨床治療中，運用序貫性血液凈化模式，不僅可以改善患者心肌損傷，還能降低不良事件發(fā)生率，縮短住院時間，從而改善患者預(yù)后，值得推廣。

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