綜合ICU呼吸機相關性肺炎病原菌分布及耐藥分析

蘇美如

【摘要】 目的：了解筆者所在醫院綜合ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）的病原菌分布和耐藥情況，為臨床治療提供參考依據。方法：采取前瞻性監測方法，監測2013年1月-2015年1月入住筆者所在醫院綜合ICU的患者，判斷是否發生VAP，并對其病原體的分布及耐藥性進行分析。

結果：共有108例患者發生VAP，108例患者下呼吸道分泌物中共分離出病原菌186株，其中革蘭陰性菌155株（83.33%），革蘭陽性菌18株（9.68%），真菌13株（6.99%），位前5位病原菌從高至低依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌多數是產ESBLs，對頭孢類及喹諾酮類耐藥率達到100%。對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率25.00%，對碳青霉烯類耐藥率是0。陰溝腸桿菌對左氧氟沙星等喹諾酮類耐藥率超過80%，對阿米卡星耐藥率40.29%，對亞胺培南耐藥率5.04%，對美羅培南耐藥率4.32%。結論：綜合ICU VAP患者感染病原體主要以革蘭陰性桿菌為主，多耐藥菌株較為常見，應根據藥敏實驗合理使用抗菌藥物，對臨床治療選藥有重要意義。

【關鍵詞】 綜合ICU; 呼吸機相關性肺炎; 病原菌; 耐藥率; 抗菌藥物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.05.033 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）05-00-03

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是ICU中最常見的醫院獲得性肺炎，據報道VAP發病率為9%～70%，病死率為25%～71%，是ICU患者死亡的主要原因之一[1]。早期的診斷治療非常重要。在我國VAP導致機械通氣時間延長5.4～14.5 d，ICU留治時間延長6.1～17.6 d，住院時間延長11～12.5 d[2]。故了解醫院ICU呼吸機相關性肺炎的病原菌分布及其耐藥情況，對臨床治療具有重要意義。本研究采取前瞻性監測方法，監測2013年1月-2015年1月入住筆者所在醫院ICU的患者，判斷在入住ICU期間有無發生VAP，并對發生VAP的患者的一般資料、基本病情、感染的病原體、耐藥性等資料進行分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2015年1月入住ICU的患者中共確診VAP 108例，其中男62例，女46例，年齡最大86歲，最小4歲，平均（50±5）歲，使用呼吸機最長時間為10 d，最短3 d。基礎疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、顱腦損傷、腦血管意外、重癥肺炎、支氣管哮喘、急性呼吸窘迫綜合征等。

1.2 VAP診斷標準

按照中華醫學會重癥醫學學分會制定《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南》[2]，VAP指氣管插管或氣管切開患者機械通氣48 h后或拔出氣管導管48 h內發生的肺炎，胸片出現新的或進展性浸潤陰影，出現肺部濕啰音和/或肺部實變體征，并有下列之一表現：（1）體溫>38 ℃或<36 ℃;（2）外周血白細胞總數>10.0×109/L或<4.0×109/L;（3）呼吸道有膿性分泌物;需除外肺水腫、ADRS、肺結核、肺栓塞等疾病。

1.3 標本檢測

所有標本均由氣管插管或氣管切開進行深部吸痰，置于無菌痰液收集器中立即送檢。由醫院檢驗科細菌室負責病原學檢測。進行細菌培養、分離、鑒定及藥敏試驗。儀器為珠海迪爾公司的全自動細菌鑒定儀器及藥敏試驗儀。

1.4 調查方法及診斷標準

采取前瞻性監測方法，由醫院感染監測專職人員和ICU管床醫師對ICU使用呼吸機患者進行監測。按照VAP的診斷標準，對使用呼吸機超過48 h后發生的肺炎，依據臨床癥狀、血象、細菌學培養、肺部影像學檢查等診斷，填寫VAP調查表。

2 結果

2.1 病原菌分布

108例VAP患者下呼吸道分泌物共分離出病原菌186株，其中革蘭陰性菌155株，占83.33%，革蘭陽性菌18株，占9.68%，真菌13株，占6.99%，見表1。

2.2 藥敏結果

肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素B較敏感;肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌對碳青霉烯類較敏感;銅綠假單胞菌對頭孢他啶、派拉西林/他唑巴坦、喹諾酮類較敏感，肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、陰溝桿菌對頭孢類藥物基本耐藥，見表2。

3 討論

本次調查結果顯示VAP病原菌以革蘭陰性菌為主，其中革蘭陰性菌有155株，占83.33%，這與國內同類醫院報到基本一致[3-5]。病原菌常為耐藥菌[6-7]。位于前5位的病原菌從高至低依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌，為機械通氣患者下呼吸道感染主要致病菌。前3位依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，與賈曉君等[8]報道一致。

本組資料顯示肺炎克雷伯菌多數是產ESBLs，對頭孢類及喹諾酮類耐藥率達到100%。對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為25%，對碳青霉烯類耐藥率為0，碳青霉烯類是目前最有效的治療藥物。產ESBLs菌株以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌最為常見。產ESBLs是腸桿菌科細菌對B內酰胺酶類抗菌藥物耐藥的主要原因，碳青霉烯類抗生素對產ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是目前治療產ESBLs腸桿菌科細菌所致各種感染的最為有效和可靠的抗菌藥物[9]。最近美國臨床和實驗室標準委員會（CLSI）及歐洲抗菌藥物敏感試驗委員會（EUCAST）對部分頭孢菌素對腸桿菌科細菌的折點進行了修訂。同時建議臨床微生物實驗室不必再進行出于患者治療目的ESBLs檢測，僅在流行病學調查時才需要檢測ESBLs。有研究資料表明與臨床療效相關的是細菌最低抑菌濃度（MICs），而不是耐藥機制[9]。

陰溝腸桿菌近年來已成為VAP的主要病原菌之一，有研究表明，呼吸道是陰溝腸桿菌感染的主要部位，其耐藥問題也日漸突出，陰溝腸桿菌對抗生素的耐藥性主要是產生ESBIs和AmpC酶[10]。本研究結果顯示陰溝腸桿菌對左氧氟沙星等喹諾酮類耐藥率超過80%，對阿米卡星耐藥率為40.29%，對亞胺培南耐藥率為5.04%、美羅培南耐藥率為4.32%，碳青霉烯類可推薦作為經驗性用藥治療多重耐藥陰溝腸桿菌引起的感染[11]。

革蘭陽性菌18株，占9.68%，主要是金黃色葡萄球菌，均為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MASA），MRSA對青霉素、一代頭孢、慶大霉素、喹諾酮類、大環內酯類等抗菌藥物耐藥率較高，不適合經驗用藥，而萬古霉素是治療葡萄球菌屬感染最有效的抗菌藥物之一[12]。

研究表明，由于時間、地域的差異及抗菌藥物的使用，呼吸機相關性肺炎的病原菌存在差異，病原菌對不同抗菌藥物的耐藥率也存在差異。因此臨床選用抗菌藥物應當依據藥敏試驗結果，需要經驗用藥時也應參考本醫院或本地區已報道的藥敏試驗結果，才能取得滿意的療效，從而縮短病程、減輕患者負擔，減少耐藥菌株產生。這與《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》中經驗性抗感染治療抗菌藥物選擇原則是一致的[13]。

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