加壓肢體導聯對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者左主干和/或3支病變的預測價值

唐品升 楊海玉 束明慧 于濤 劉冠英

心臟血供主要包括左右兩條冠狀動脈的血供，其中以左側血供更為重要。左主干分出前降支和回旋支兩條重要血管[1]，主要負責左心室血供。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者一旦出現左主干和/或3支病變，就提示病情兇險，因此，盡早判斷冠脈血管病變情況對治療方案的選擇意義重大。早期實施再灌注對患者的預后有直接影響。

12導聯心電圖診斷與評估ACS的準確率高、操作便捷且性價比高。目前，研究者公認將aVR導聯ST段抬高以及胸導聯廣泛ST段壓低作為左主干和/或3支病變的特征性改變[2]。近年來，有關aVF導聯診斷價值的研究成為熱點。研究認為，aVF導聯碎裂QRS波可預測非ST段抬高型心肌梗死患者的預后[3]，在aVF導聯低電壓狀態下左主干和/或3支病變心電圖診斷的準確率可能會提高[4]。本研究擬通過對已行冠脈造影的非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NST-ACS)患者的心電圖進行回顧性分析，探討aVR導聯ST段抬高聯合aVF導聯低電壓對NST-ACS患者左主干和/或3支病變的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年12月至2018年12月在我院住院治療的132例NST-ACS患者作為研究對象，根據造影結果進行分組：存在左主干和/或3支病變的為A組(34例)，非左主干和/或3支病變的為B組(98例)。納入標準：① 符合NST-ACS診斷標準[5]； ② 已行冠脈造影，且此次入院首份心電圖、造影結果等病例資料完整； ③ 從發病至首份心電圖完成在12 h內。排除標準： ① 合并有心律失常、心臟結構異常、心包疾病、慢性阻塞性肺疾病等影響心電圖相關結果判讀的因素；② 入院前6個月內有心肌梗死病史或冠脈介入治療、心臟搭橋手術等手術史。③ 合并有皮膚水腫、胸腔積液、氣胸、肺氣腫等影響心電圖相關結果判讀的心外因素。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料的搜集應用住院病歷系統搜集132例NST-ACS患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、既往ACS病史等。

1.2.2造影檢查 所有患者均在入院3 d內行冠脈造影，冠脈造影檢查均由同一介入小組使用同一數字減影心血管造影機(飛利浦公司)操作。采用Judkins法對左右冠狀動脈進行多體位造影，觀察左主干、右冠、前降支及回旋支血管病變情況；通過目測直徑法判斷血管狹窄程度，當管腔狹窄≥50%或存在血栓時，認為血管存在病變[6]。

1.2.3心電圖測量 利用胸痛中心的云平臺和我院的醫院信息系統(HIS)，搜集所有患者發病時的首份心電圖；心電圖機默認設置走紙速度25 mm/s、電壓10 mm/mV，由不知造影結果的專人負責測量心電圖aVF導聯及aVR導聯ST段，QRS波左側自q波或R波起始、終止于R波或S波；aVR導聯ST段從J點后20 ms開始測量。如aVF導聯QRS波振幅<0.5 mV，則認為是低電壓；如aVR導聯J點后20 ms抬高>0.1 mV，則認為是ST段抬高。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

如表1所示，兩組患者性別比、年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組中有ACS、糖尿病病史以及吸煙史者占比均高于B組，且差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 心電圖測量結果

A組aVR導聯ST段抬高和aVF導聯低電壓患者比例分別為61.76%和55.88%，均顯著高于B組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心電圖測量結果 n(%)

2.3 aVR導聯ST段抬高和aVF導聯低電壓對左主干和/或3支病變的診斷效能

如表3所示，aVR導聯ST段抬高和aVF導聯低電壓診斷左主干和/或3支病變的約登指數分別為20.94%和20.17%。二者聯合診斷的特異性、陽性預測值和約登指數均高于單獨診斷，且差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 各指標診斷左主干和/或3支病變的ROC曲線分析

經二元Logistic回歸分析得出，聯合預測因子=aVR導聯ST段抬高程度+aVF導聯電壓×0.301。由ROC曲線(圖1)可見，aVR導聯ST段抬高、aVF導聯低電壓以及聯合預測因子的曲線下面積分別為0.626、0.666和0.722，聯合診斷的面積顯著大于任一單獨指標診斷，且差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 不同指標診斷效能比較 n(%)

A： 與aVR導聯ST段抬高比較，P<0.05； b： 與aVF導聯低電壓比較，P<0.05

圖1 ROC曲線分析

3 討論

隨著胸痛中心建設的廣泛開展，越來越多的ACS患者得到確診與治療，臨床醫師也對這種危重的心血管疾病愈發重視。準確診斷是實施有效治療的前提。心電圖作為一項常規檢查項目，能夠較好地反映心臟電活動，是識別ACS最主要和最簡便的手段。NST-ACS的心電圖不如ST段抬高型心肌梗死心電圖表現特異，若臨床醫師不能及時、有效地識別和診斷，會導致再灌注時間延長，嚴重影響患者預后[7]，尤其是存在左主干和/或3支病變的患者，甚至可能發生猝死。

ACC/AHA/HRS聯合頒布的《2009年心電圖標準化及解析指南》中，將aVR導聯ST段抬高、廣泛ST段壓低作為診斷左主干和/或3支病變的特征性表現。aVR導聯向量指向右上，主要反映心臟右室流出道和室間隔基底部等區域的心電活動，而左主干或前降支近端的間隔支閉塞會造成上述區域缺血，出現aVR導聯ST段抬高[8]。張羽中等[9]、Misumida等[8]研究證實，aVR導聯ST段抬高對左主干和/或3支病變確有一定的診斷和預測價值，但預測的準確度有待進一步提高。本研究通過回顧分析NST-ACS患者的心電圖，探討aVR導聯ST段抬高聯合aVF導聯低電壓對NST-ACS患者左主干和/或3支病變的預測價值。

aVF導聯屬下壁導聯，在心電圖額面六軸系統中垂直向下，與y軸平行，對于單純心臟左側或右側局部供血區域損傷所引起的心電向量改變較為敏感，而當左主干和/或3支病變造成心臟整體缺血時，其可能出現低電壓表現。排除皮膚水腫、胸腔積液、氣胸、肺氣腫等心外因素后，aVF導聯低電壓提示可能存在心肌彌漫性損害、心肌水腫病變、心肌極化不足，以及心臟大小或位置的改變[10]。本研究結果表明，aVF導聯低電壓預測冠脈左主干和/或3支病變的敏感性和特異性分別為55.88%和64.29%，其約登指數與aVR導聯ST段抬高相比差異無統計學意義。這提示aVF導聯低電壓對左主干和/或3支病變同樣具有一定的預測價值，其機制是發生左主干和/或3支病變時，心臟會出現彌漫性缺血并伴有心肌損害、心電向量改變，從而出現aVF導聯低電壓。

雖然aVR導聯ST段抬高和aVF導聯低電壓對于左主干和/或3支病變均有一定的診斷價值，但它們單獨診斷的敏感性和特異性均不足80%。本研究結果顯示，二者聯合診斷的特異性可提高至93.88%，具有較高的陽性預測價值，而約登指數也從20.94%和20.17%提高至49.76%。進一步使用二元Logistic回歸方法計算聯合預測因子，通過構建ROC曲線，比較單獨預測和聯合預測的曲線下面積，結果顯示后者顯著大于前者，提示聯合診斷具有較高的診斷價值。此外，本研究分析患者病史發現，既往有ACS、糖尿病病史及吸煙史的患者出現左主干和/或3支病變的比例較高，符合病變規律，與冠心病危險因素的相關研究結果基本一致[11]。

本研究存在一定局限性。首先，納入的病例數較少，左主干和/或3支病變患者僅34例，難以根據病變的具體情況對患者作進一步的分組。其次，從患者發病到首次心電圖完成的時間不能統一，而部分ACS患者的心電圖以及冠脈病變情況會隨病情發展出現改變，可能對研究結果產生影響。此外，血運重建可能對心電圖的特異性改變有恢復作用，但受條件所限，本研究未對患者術后的心電圖情況進行對比分析，可在進一步研究中加以觀察。

綜上所述，從電生理的角度而言，aVR導聯ST段抬高聯合aVF導聯低電壓可提高診斷左主干和/或 3支病變的特異性，在早期診斷中具有較高的價值，可為NST-ACS的診斷提供線索。然而，鑒于臨床情況復雜，醫師診斷時仍需結合患者的臨床表現、肌鈣蛋白水平等，以確定最佳的再灌注治療方案。