補肺化瘀湯輔助治療非小細胞肺癌的臨床療效及其對血清一氧化氮和血管內皮生長因子水平的影響研究

馮原，陳斯寧，江穎，周穎，廖海菲，馮潔，黎展華，朱林，林偉楠，李健哲

肺癌是當今威脅人類生命健康的第一殺手，而非小細胞肺癌發生率占肺癌的70%～80%［1］。大多數非小細胞肺癌患者發現時已是中晚期，無法進行手術，只能采用姑息性治療［2］。放化療是治療非小細胞肺癌的主要措施，但因患者對放療不敏感，化療易進入瓶頸期，難以獲得令人滿意的治療效果［3］。近年來，抗血管生成治療通過抑制促血管生成因子的分泌、減少腫瘤血管的生成，從而抑制腫瘤生長和轉移，延長患者的生命［4］。研究表明，具有補益脾腎、祛瘀解毒功效的中藥能抑制肺癌的生長轉移，改善患者的生活質量［5］。補肺化瘀湯是治療肺癌的臨床經驗方。研究報道，補肺化瘀湯對常見肺部疾病和肺癌均有一定的療效［6-7］。而且補肺化瘀湯中的半枝蓮、白花蛇舌草、黃芪、莪術等已被證實具有顯著的抗腫瘤作用［8-9］。但現有研究僅局限于補肺化瘀湯治療非小細胞肺癌的療效，對其作用機制的研究鮮見報道。本研究旨在觀察補肺化瘀湯治療非小細胞肺癌的臨床療效及其對血清一氧化氮（NO）、血管內皮生長因子（VEGF）水平的影響，探討補肺化瘀湯是否通過抑制腫瘤血管生成發揮抗腫瘤作用，以期為補肺化瘀湯在臨床上抗腫瘤的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2017年12月在廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院進行治療的非小細胞肺癌患者87 例，采用隨機平行對照研究。試驗中注意隨機方法的隱藏，用SAS系統軟件生成隨機數字表，由與本試驗無關的專人控制分配方案，將患者分為對照組（n=43）和觀察組（n=44）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。本研究經本院倫理學委員會審議通過；患者家屬和/或患者本人簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考《臨床腫瘤內科手冊》［10］，并根據咳嗽、咯血、胸痛、發熱、體質量明顯下降等臨床特征，CT 等影像學檢查（發現孤立性結節或腫塊、肺部周圍淋巴結腫大等），肺穿刺、支氣管鏡檢查等病理組織學活檢診斷為非小細胞肺癌。

1.2.2 中醫辨證依據 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［11］，氣陰兩虛兼有熱毒標準：主證為咳嗽、乏力、胸痛、發熱、心煩，次證為大便硬結、盜汗、舌質紅或舌苔薄黃、脈細弱。

1.3 納入標準 （1）經CT、X 線、纖維支氣管鏡檢查、肺穿刺活檢等確診為非小細胞肺癌；（2）符合中醫辨證依據，判定為氣陰兩虛型肺癌；（3）估計患者生存期超過3 個月；（4）無化療禁忌證。

1.4 排除標準 （1）有嚴重心血管疾病和肝腎功能不全；（2）KPS 評分＜60 分；（3）有相關藥物過敏史。

1.5 治療方法 對照組采用常規一線化療方案長春瑞濱〔齊魯制藥有限公司，國藥準字H20093078，25 mg/m2，靜脈滴注，第1 天〕和順鉑〔江蘇豪森藥業股份有限公司，國藥準字H20040813，75 mg/m2，靜脈滴注，第1 天〕進行化療。觀察組在對照組基礎上聯合使用補肺化瘀湯進行輔助治療。將補肺化瘀湯（黃芪18 g、沙參21 g、麥冬20 g、桑白皮12 g、杏仁10 g、紫菀10 g、浙貝母15 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮24 g、三棱10 g、莪術20 g、鱉甲10 g、三七10 g）用水煎煮，1 劑/d（分兩次服用）。所有患者以3 周為1 個療程，治療2個療程。

1.6 觀察指標及標準 觀察患者臨床療效、血清NO 水平、血清VEGF 水平、外周血T 淋巴細胞水平、中醫證候評分、生活質量及毒副作用發生情況。

1.6.1 臨床療效評價 治療后3 個月患者均行CT 檢查以了解病灶的變化情況，并根據世界衛生組織發布的實體瘤療效評價標準（RECIST）進行臨床療效評價［12］。完全緩解（CR）：原病灶完全消失，4 周內無復發；部分緩解（PR）：原病灶縮小50%以上，且保持該狀態超過4 周；進展（PD）：原病灶擴大超過25%或發現新的病灶；穩定（SD）：病灶變化程度介于PR 和PD 之間?；颊咛幱贑R 和PR 狀態判定為治療有效?？傆行?（CR 例數+PR 例數）／總例數×100%；穩定率=（CR 例數+PR 例數+SD 例數）／總例數×100%。

1.6.2 血清NO、VEGF 水平檢測 治療前和治療后3 個月收集患者外周血，提取血清樣本并采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定NO、VEGF 水平：將ELISA 試劑盒平衡至室溫，標記所需要的反應孔，向孔中加入10 μl 的對照品或患者待測血清，隨后每孔加入50 μl 酶聯物，輕輕混勻，密封反應板，室溫下孵育120 min。去除封閉液體，每孔內加入350 μl 洗滌液，拍干水分，同樣方法洗滌5 次。每孔加入100 μl 反應底物，輕輕混勻，室溫下放置20 min。每孔加入100 μl 終止液，輕輕混勻，450 nm 處讀取吸光度，30 min 內讀取吸光度值。以吸光度值為縱坐標，以對照品濃度為橫坐標，繪制標準曲線，并計算出NO、VEGF 水平。

1.6.3 外周血T 淋巴細胞水平檢測 采用流式細胞術檢測患者治療前及治療后3 個月外周血中T 淋巴細胞水平：每管各加入相應流式抗體10 μl，與抗凝處理后的外周血100 μl 混勻，4 ℃條件下避光孵育 30 min；每管加入溶血劑2 ml，常溫放置3 min 后，終止反應，300×g 離心10 min，去除上清液，加PBS 清洗1 次；管內2%多聚甲醛固定。上流式細胞儀（BD FACSCalibur，BD 公司）檢測水平。

1.6.4 中醫證候評分及生活質量評估 記錄所有患者非小細胞肺癌臨床癥狀的變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［11］進行中醫證候評分評估，中醫證候評分越高表明患者癥狀改善越明顯。采用KPS 評分［13］（根據患者的正?；顒印⒉∏楹蜕钭岳沓潭?，對患者狀況進行評分，總分100 分）和健康調查簡表［14］（SF-36，主要包括生理健康和心理健康兩大類，具體分為8 個方面，即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康）評分對患者生活質量進行評估；KPS、SF-36 評分越高表明患者生活質量越好。

1.6.5 毒副作用發生情況 采用電話、定期復診等方式對患者進行隨訪，觀察記錄治療后患者脫發、胃腸道反應、骨髓抑制、肝腎功能損傷等毒副作用發生情況。每個月隨訪1 次，共隨訪6 個月，隨訪日期截至2015年11月。

1.7 統計學方法 采用SPSS 18.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗，組內治療前后比較采用配對t 檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率（31.8%，14/44）、穩定率（88.6%，39/44）高于對照組（14.0%，6/43）、（60.5%，26/44），差異有統計學意義（χ2=3.920、9.135，P=0.048、0.003，見表2）。

2.2 兩組患者治療前后血清NO、VEGF 水平比較 治療前兩組患者血清NO、VEGF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血清NO、VEGF 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療前后血清NO、VEGF 水平組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組患者治療前后外周血T 淋巴細胞水平比較 治療前兩組患者外周血T 淋巴細胞水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組患者外周血淋巴細胞、淋巴細胞、水平高于對照組，淋巴細胞水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療前后淋巴細胞、淋巴細胞、水平組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 兩組患者治療前后中醫證候評分、KPS 評分和SF-36 評分比較 治療前兩組患者中醫證候評分、KPS 評分和 SF-36評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者中醫證候評分、KPS 評分和SF-36 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.5 兩組患者毒副作用發生率比較 觀察組脫發、胃腸道反應、骨髓抑制、腹瀉發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表6）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general clinical data between the two groups of patients

2.6 典型病例治療前后的影像學表現 對照組患者胸部CT圖像可見右肺靠近肺門處的腫瘤組織，與治療前圖像相比，治療后3 個月未見明顯差異（見圖1A）；觀察組患者胸部CT圖像可見左肺靠近肺門處的腫瘤組織，與治療前圖像相比，治療后3 個月的腫瘤組織明顯縮小（見圖1B）。

3 討論

近年來肺癌發病率和病死率一直高居惡性腫瘤之首，非小細胞肺癌作為肺癌的主要類型，采用傳統的放化療方法治療一直沒有取得令人滿意的效果，其5年生存率僅約17%［15］。目前臨床上采用的鉑類聯合第三類新藥的一線化療方案雖然能一定程度上控制肺癌的發展，但在化療過程中出現的毒副作用，使很多患者無法耐受，嚴重影響了治療效果和患者生存質量［16］。因此，臨床上迫切需要尋找非小細胞肺癌創新性的聯合治療方法。

表3 兩組患者治療前后血清NO、VEGF 水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum NO and VEGF levels between the two groups before and after treatment

注：NO=一氧化氮，VEGF=血管內皮生長因子

組別例數NO（μmol/L）VEGF（ng/L）治療前治療后t配對值P 值治療前治療后t配對值P 值對照組43125.08±14.8989.77±11.3512.367＜0.001789.12±97.95596.15±59.7811.027＜0.001觀察組44126.56±14.5778.12±8.1219.043＜0.001803.98±91.19412.56±48.3925.087＜0.001 t 值0.4685.4950.73215.724 P 值0.641＜0.0010.466＜0.001

表4 兩組患者治療前后外周血T 淋巴細胞水平比較（±s）Table 4 Comparison of peripheral blood T lymphocyte levels between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后外周血T 淋巴細胞水平比較（±s）Table 4 Comparison of peripheral blood T lymphocyte levels between the two groups before and after treatment

++組別例數CD3 T 淋巴細胞（%）CD4 T 淋巴細胞（%）治療前治療后t配對值P 值治療前治療后t配對值P 值對照組4364.75±7.4359.23±8.563.1930.00237.12±6.4334.87±5.891.6920.094觀察組4465.18±8.0671.89±6.894.198＜0.00136.98±6.5848.23±6.558.038＜0.001 t 值0.2597.5890.16510.009 P 值0.796＜0.0010.869＜0.001組別CD8+T 淋巴細胞（%）CD4+/CD8+治療前治療后t配對值P 值治療前治療后t配對值P 值對照組32.23±6.1434.95±6.112.0590.0431.33±0.231.01±0.157.652＜0.001觀察組32.81±6.0322.31±4.069.581＜0.0011.32±0.252.51±0.3219.439＜0.001 t 值0.44411.3380.19428.095 P 值0.658＜0.0010.846＜0.001

我國的中醫藥結合治療具有獨特優勢，不僅能協同化療藥物提高療效，還能減少化療產生的毒副作用，調節患者的免疫功能，在臨床上已經取得了一定的效果。肺癌在中醫學上歸因于外邪入侵，致肺氣滯而血瘀或濕熱痰濁于肺［17］。補益脾腎、祛瘀解毒的中藥方劑根據氣虛、血瘀、毒熱、痰濕肺癌的主要證型進行施治，在增強化療效果的同時，調節患者的免疫功能，以起到輔助治療的作用［18］。本研究結果顯示，觀察組總有效率、穩定率高于對照組。補肺化瘀湯是對多年經驗治療肺癌的基本方進行辨證加減后，針對中晚期非小細胞肺癌患者肺氣虧虛、肺陰不足的證候，配合化療能抑制腫瘤進展，改善患者臨床癥狀。補肺化瘀湯中的主要成分黃芪和麥冬能益氣養陰潤肺，白花蛇舌草、半枝蓮、桑白皮清肺解毒，三棱、莪術、鱉甲能祛瘀軟堅散結?，F代藥理學研究也證實黃芪、白花蛇舌草、半枝蓮等中藥中富含的多糖、黃酮和生物堿等活性成分能抑制腫瘤生長，阻 止肺癌復發轉移［19-20］。

表5 兩組患者治療前后中醫證候評分、KPS 評分和SF-36 評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of TCM syndrome score，KPS score and SF-36 score between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后中醫證候評分、KPS 評分和SF-36 評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of TCM syndrome score，KPS score and SF-36 score between the two groups before and after treatment

注：SF-36=健康調查簡表

組別例數中醫證候評分KPS 評分SF-36 評分治療前治療后t配對值P 值治療前治療后t配對值P 值治療前治療后t配對值P 值對照組4344.9±5.959.3±5.59.040＜0.00166.4±4.673.0±6.05.739＜0.00142.9±4.147.2±5.14.313＜0.001觀察組4445.3±5.769.2±6.717.927＜0.00166.9±4.778.9±7.19.248＜0.00142.4±4.158.7±6.014.728＜0.001 t 值0.3067.5790.5464.2010.4789.679 P 值0.760＜0.0010.587＜0.0010.634＜0.001

表6 兩組患者毒副作用發生率比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of the incidence of side effects in the two groups

圖1 典型非小細胞肺癌病例治療前后的CT 表現Figure 1 CT of non-small cell lung cancer cases before and after treatment

血管生成是腫瘤發生發展過程中的重要步驟。研究表明，VEGF 和NO 可協同參與非小細胞肺癌的血管生成［21］。VEGF是公認的參與腫瘤血管生成的重要細胞因子。非小細胞肺癌患者腫瘤組織VEGF 水平和血清VEGF 水平相較于正常人均顯著升高。而且針對VEGF 的抑制劑或中和抗體已成為治療腫瘤的新興分子靶向藥物［22］。NO 調節腫瘤細胞VEGF 的產出，另一方面VEGF 也可以介導NO 的合成。這些結果提示VEGF和NO 存在某些反饋機制，這也為研究者們提供了抑制腫瘤進展的新思路。本研究結果顯示，治療后觀察組患者血清NO、VEGF 水平低于對照組，表明非小細胞肺癌患者給予補肺化瘀湯聯合化療能顯著下調VEGF、NO 水平，效果優于單純化療的患者。有研究顯示，白花蛇舌草注射液能下調患者VEGF水平，增強化療對非小細胞肺癌的療效［9］。黃芪提取物能抑制NO 產出，降低腫瘤組織的微血管密度，從而抑制腫瘤生長和轉移［23］。半枝蓮通過抑制腫瘤細胞VEGF 表達，抑制小鼠移植瘤的生長和血管生成［24］。以上研究結果均表明，補肺化瘀湯中含有多種對非小細胞肺癌進展有抑制作用的有效成分，聯合化療能取得良好的治療效果。

針對VEGF 的特異性治療藥物雖然已獲得批準可在臨床上使用，但其對心血管的毒副作用嚴重限制了其在臨床上的應用。中藥復方毒副作用小，且治療費用低，在尋找低毒高效的抗血管生成藥物中具有獨特的優勢。臨床研究表明，非小細胞肺癌患者存在細胞免疫功能低下的情況，具體表現為淋巴細胞、淋巴細胞、水平降低，T 淋巴細胞發揮細胞免疫的功能降低，不能有效發揮細胞免疫的作用［25］?；熕幬镞M行治療時不僅殺傷了腫瘤細胞，同時損傷了機體正常的免疫細胞，使得非小細胞肺癌患者免疫功能低下的情況更加嚴重。本研究結果顯示，治療后觀察組患者外周血淋巴細胞淋巴細胞平高于對照組，淋巴細胞水平低于對照組，表明補肺化瘀湯能顯著提高患者外周血的淋巴細胞淋巴細胞、水平，同時降低淋巴細胞水平；治療后觀察組患者中醫證候評分、KPS 評分和SF-36 評分高于對照組，表明聯合治療后提高了患者的生存質量。該結果表明補肺化瘀湯在產生協同抗腫瘤效果的情況下，還能糾正非小細胞肺癌患者外周血T 淋巴細胞失衡的情況，提高機體細胞免疫功能。相關研究顯示，以黃芪等作為主要成分的中藥復方可改善化療導致的機體免疫功能低下，患者對治療的耐受度和生存質量得到提高［26］，本研究結果與之基本一致。

非小細胞肺癌患者術后聯合化療能有效延長患者的生存時間［27］。但目前臨床上常用的化療方案常導致患者出現骨髓抑制、惡心嘔吐、肝腎功能損傷等毒副作用，嚴重影響治療的進行和患者的生活質量。本研究發現，在采用一線化療方案的基礎上聯合給予補肺化瘀湯進行治療，能顯著改善非小細胞肺癌患者由于化療導致的毒副作用，提高患者的生存質量。劉思遠等［28］報道中藥復方肺抑瘤合劑能降低臨床不良反應事件的發生率，提高患者生活質量評分。以上結果均提示中藥復方聯合化療能降低非小細胞肺癌患者不良反應發生率。

綜上所述，補肺化瘀湯輔助治療非小細胞肺癌能明顯提高臨床療效，下調血清NO、VEGF 水平，改善患者細胞免疫功能、生存質量，減輕化療帶來的毒副作用，具有向臨床推廣應用的價值。