Stretta 射頻治療與toupet 胃底折疊術對胃食管反流病的療效比較研究

李偉學，田宋君*，詹爭明，林先盛

本文創新點：

目前，胃食管反流病（GERD）的主要抗反流外科手術為toupet 胃底折疊術，而Stretta 射頻治療屬于新型術式，仍處于初步推廣階段，二者已被證明在控制GERD 方面是較為有效和安全的微創手術，但很少有研究比較toupet 胃底折疊術和Stretta 射頻治療之間的療效。本研究比較了接受Stretta 射頻治療和toupet胃底折疊術的GERD 患者食管pH 及壓力，并評估了這兩種治療方式在控制GERD 相關食管外癥狀方面的療效及遠期復發率。

胃食管反流病（GERD）是指胃食管腔因過度接觸（或暴露于）胃液而引起的胃食管反流和食管黏膜損傷的總稱，該病好發于40～60 歲男性，其典型癥狀為胃灼熱和反流［1］。隨著生活水平的提高、人們飲食習慣的改變，我國GERD 的發病率居高不下且呈逐年上升趨勢［2-3］。由于該病起病及進展緩慢，易被忽視，致使大量患者就診時出現食管狹窄、非心源性胸痛、哮喘甚至吸入性肺炎等不良后果，藥物治療難以奏效，故既往嚴重的或頑固性GERD 需行外科手術治療［4］。目前，針對GERD的標準術式為toupet 胃底折疊術［5］，但其易造成腹脹、GERD 復發或并發胃潰瘍等后果［6］。而近十余年來，隨著微創治療水平的進步，Stretta 射頻治療被越來越多地應用于頑固性GERD 的治療［7］。Stretta 射頻治療可能在確保肌層和黏膜不受損傷方面更為安全，但與傳統toupet 胃底折疊術相比抗反流效果較差［8］，因既往研究未深入比較兩種治療方式效果，尚未達成共識究竟何種治療方式更好。因此，本研究探討Stretta 射頻治療和toupet 胃底折疊術對于GERD 的治療效果和患者預后情況，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2016年1月于武漢科技大學附屬漢陽醫院確診為GERD 并行toupet 胃底折疊術或Stretta 射頻治療的患者118 例為研究對象。其中行toupet 胃底折疊術者73 例（toupet 胃底折疊術組），行Stretta 射頻治療者45 例（Stretta 射頻治療組）。本研究獲武漢科技大學附屬漢陽醫院倫理審查批準，研究對象均簽署有關知情同意書。

1.2 診斷標準 經胃鏡診斷，24 h 食管pH 監測、食管測壓呈陽性即為GERD。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）有反酸、胸骨后痛、咽部異物感等臨床表現；（3）未發生Barrett 食管及食管狹窄等不良后果；（4）具有手術指征。排除標準：（1）合并急性心力衰竭、心源性休克及其他重要臟器疾病；（2）既往行其他胸外科手術；（3）3 d 內使用過影響胃酸分泌及胃腸動力的藥物；（4）患有腐蝕性食管炎。

1.4 治療方式

1.4.1 toupet 胃底折疊術 常規消毒鋪單，開腹后游離腹段食管，而后在其后方將左、右膈肌腳縫合1～2針，關閉食管裂孔。食管與最上面第1 針縫線間應有1 cm 的間隙，以保證食管通暢性，最后在食管下段構建270°胃底折疊，并分別于胃底與食管兩側固定2～3 針。

1.4.2 Stretta 射頻治療 采用美國Stretta 微量射頻治療儀及Stretta 射頻治療導管（北京康聯醫用設備有限公司）進行Stretta 射頻治療。幫助患者擺好體位，囑患者服用利多卡因凝膠；于患者背部粘貼Stretta 射頻治療儀電極片；調試Stretta 導管冷卻水及負壓吸引器系統，保證其通暢；經圖文系統輸入患者信息，與術者配合進入胃鏡并采集治療前的賁門圖像；測量齒狀線距門齒距離，經胃鏡插入導絲并留置，隨后撤出胃鏡；Stretta 導管前端涂抹硅油沿導絲進入食管，距齒狀線上1 cm 處撤出導絲并開始治療；觀察術中患者生命體征，注意是否有反流情況，保持患者呼吸道通暢并維持治療體位的穩定；詳細記錄術中每個操作層面的治療情況，及時提醒術者及麻醉師操作時間；觀察冷卻水是否循環通暢，Stretta射頻治療儀是否運轉正常；觀察各引流管道的通暢在位情況及時吸引出胃內積液以免引起嗆咳、窒息、喉頭痙攣、低氧血癥；治療結束再次行胃鏡檢查，評測手術治療情況并采集治療后圖像。

1.5 隨訪 本研究自2016年3月開始進行為期6 個月的隨訪，首次隨訪為治療結束2 個月后，而后每月隨訪1 次，末次隨訪時間為2016年9月。終點事件為患者因GERD 并發癥而死亡。刪失定義為患者失訪、拒絕訪問、中途退出、死于其他與研究無關的原因。患者入院當日記錄資料為基線資料，最后1 次隨訪記錄為隨訪 結果。

1.6 觀察指標 隨訪結束后，分析兩組患者的基線資料，治療前、治療后6 個月反流情況，治療前、治療后2 個月、治療后6 個月DeMeester 計分、食管下括約肌（LES）壓力，疾病轉歸。其中基線資料包括性別、年齡、GERD 家族史、共患疾病（高血壓、冠心病、糖尿病），反流情況包括反流時間、反流次數、酸反流時間百分比。采用便攜式食管pH 監測儀（美國GIVEN 公司）行24 h 食管pH 監測，具體操作方法是將經緩沖液（pH分別為7.01 和1.07）校準的pH 電極自鼻腔插入，電極置于LES 上方5 cm 處，觀察患者無惡心嘔吐后固定電極于鼻，記錄患者三餐、立位及臥位食管pH。禁酸、甜、刺激飲食，24 h 后記錄自動停止，進行計算機分析，記錄DeMeester 計分。DeMeester 計分是參考DeMeester及Johnson 計分系統［9］，經計算機軟件分析pH 圖形得出的綜合諸參數計算的酸反流計分，以DeMeester 計分＞14.7 分為陽性。LES 壓力采用XDJ-S8S 型消化道壓力檢測儀（合肥凱利光電科技有限公司）進行檢測，患者檢查前3 d 均停用可能影響食管運動功能及胃酸分泌的藥物，如抗膽堿酯酶藥物及制酸劑等。禁食4～6 h，用常規方法行食管各部位壓力測定。疾病轉歸分為預后良好和預后不良，預后不良包括吞咽困難、腹脹、腹瀉、慢性疼痛、GERD 復發或因GERD 嚴重并發癥死亡。

1.7 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，重復測量資料比較采用雙因素重復測量方差分析；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗進行比較；預后不良影響因素分析采用逐步多因素Cox 比例回歸分析（α入=0.05，α出=0.01）。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 隨訪結束時，toupet 胃底折疊術組失訪3 例，Stretta 射頻治療組失訪2 例，最終共113 例患者納入本研究。

2.2 兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、GERD 家族史發生率、高血壓發生率、冠心病發生率、糖尿病發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 兩組治療前、治療后6 個月反流情況比較 兩組治療前、治療后6 個月反流時間、反流次數、酸反流時間百分比比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 兩組治療前、治療后2 個月、治療后6 個月DeMeester 計分、LES 壓力比較 治療方式與時間在DeMeester 計分、LES 壓力上存在交互作用（P＜0.05），治療方式、時間在DeMeester 計分、LES 壓力上主效應顯著（P＜0.05）。Stretta 射頻治療組治療后6 個月DeMeester 計分低于toupet 胃底折疊術組，LES 壓力高于toupet 胃底折疊術組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.5 兩組疾病轉歸情況 toupet 胃底折疊術組預后不良發生率為24.3%（17/70）；Stretta 射頻治療組預后不良發生率為14.0%（6/43）。兩組吞咽困難、腹脹、腹瀉、慢性疼痛、GERD 復發、因GERD 嚴重并發癥死亡發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。兩組生存曲線比較，差異無統計學意義（χ2=0.155，P=0.694，見圖1）。

2.6 預后不良影響因素的多因素Cox 比例回歸分析 分別以toupet 胃底折疊術組和Stretta 射頻治療組的疾病轉歸為因變量（賦值：預后良好=0，預后不良=1），以治療后6 個月反流時間、反流次數、酸反流時間百分比、DeMeester 計分、LES 壓力為自變量（賦值均為實測值），進行多因素Cox 比例回歸分析，結果顯示，治療后6 個月反流次數〔RR=1.202，95%CI（1.729，3.981），P=0.031〕、DeMeester 計分〔RR=1.567，95%CI（1.132，2.170），P=0.001〕、LES 壓力〔RR=1.302，95%CI（1.809，2.096），P=0.037〕是toupet 胃底折疊術組患者預后不良的影響因素（見表5），治療后6 個月反流次數〔RR=1.583，95%CI（1.168，2.145），P=0.022〕、DeMeester 計分〔RR=1.792，95%CI（1.422，2.258），P=0.004〕、LES 壓力〔RR=1.653，95%CI（1.365，4.477），P=0.015〕是Stretta 射頻治療組患者預后不良的影響因素（見表6）。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 兩組治療前、治療后6 個月反流情況比較（±s）Table 2 Comparison of reflux between the two groups before treatment and 6 months after treatment

表2 兩組治療前、治療后6 個月反流情況比較（±s）Table 2 Comparison of reflux between the two groups before treatment and 6 months after treatment

組別例數反流時間（h）反流次數（h）酸反流時間百分比（%）治療前治療后6 個月治療前治療后6 個月治療前治療后6 個月toupet 胃底折疊術組702.5±2.01.9±1.6123.4±84.532.7±20.29.6±9.06.8±5.1 Stretta 射頻治療組433.1±1.92.2±1.9131.6±79.536.2±22.810.1±8.67.9±6.5 t 值1.5780.9000.5120.8510.2921.001 P 值0.1170.3700.6100.3960.7710.319

表3 兩組治療前、治療后2 個月、治療后6 個月DeMeester 計分、LES 壓力比較（±s）Table 3 Comparison of DeMeester scores and LES pressure before treatment，2 months and 6 months after treatment

表3 兩組治療前、治療后2 個月、治療后6 個月DeMeester 計分、LES 壓力比較（±s）Table 3 Comparison of DeMeester scores and LES pressure before treatment，2 months and 6 months after treatment

注：LES=食管下括約肌；與toupet 胃底折疊術組比較，aP＜0.05

組別例數DeMeester 計分（分）LES 壓力（mm Hg）治療前治療后2 個月治療后6 個月治療前治療后2 個月治療后6 個月toupet 胃底折疊術組7027.3±24.111.0±10.17.6±6.47.7±7.211.0±5.012.8±6.1 Stretta 射頻治療組4328.6±23.211.9±10.38.1±7.0a8.0±7.610.2±7.012.0±6.1a F 值F交互=16.564，F組間=3.782，F時間=16.380F交互=3.547，F組間=9.546，F時間=11.386 P 值P交互＜0.001，P組間=0.014，P時間＜0.001P交互=0.025，P組間＜0.001，P時間＜0.001

表4 兩組預后不良情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of poor prognosis between the two groups

圖1 兩組生存曲線比較Figure 1 Comparison of survival curves between the two groups

表5 toupet 胃底折疊術組預后影響因素的多因素Cox 比例回歸分析Table 5 Multivariate Cox proportional regression analysis of prognostic influential factors in toupet fundoplication group

表6 Stretta 射頻治療組預后影響因素的多因素Cox 比例回歸分析Table 6 Multivariate Cox proportional regression analysis of prognostic influential factors in Stretta radiofrequency group

3 討論

GERD 作為常見的消化內科疾病，典型癥狀為胃灼熱和反流，好發于40～60 歲男性［10］。流行病學調查顯示，在有癥狀的胃食管反流患者中，其食管外癥狀（肺炎、哮喘、支氣管炎等）的發生率顯著增加。GERD 已被證實是慢性咳嗽的三大主要原因之一，占所有病例的20%左右，我國患病率為3.1%，該比例仍在持續上升［11］。由于疾病病程長、癥狀反復等特點，嚴重降低了患者生活質量，因此GERD 被視為一個重要的公共衛生問題，也是現階段消化科工作的重點和熱點之一。近10余年，臨床已有了針對GERD 治療的多種方案，并隨著對GERD 發病機制的深入研究而不斷更新和改進治療方案。其中，質子泵抑制劑（PPI）療法以起效快、治療較為徹底等優勢成為GERD 的主要治療方案，但斷藥后的高復發率以及長期服藥的依從性問題給患者帶來的負擔不可忽視［12］。一項國外的隨訪研究顯示，大多數慢性GERD 患者在接受藥物治療2年后出現癥狀改善［13］。然而，臨床經驗表明，即使每天服用PPI，20%～30%的GERD 患者仍然存在持續的反流癥狀，因此，對于不愿意終身攝入藥物或有食管外表現的患者，應考慮手術和Stretta 射頻治療［14］。多項研究表明，與腹腔鏡Nissen胃底折疊術相比，腹腔鏡toupet 胃底折疊術組對癥狀緩解更為有效，且術后并發癥的風險較低［15］。而近年關于Stretta 射頻治療的研究則揭示了其在GERD 癥狀和患者生活質量方面的改善作用，同時提示與傳統術式toupet 胃底折疊術組相比其可能具有更好的療效和安全性［16］。然而關于兩種治療方式的治療效果及長期隨訪結局尚未有研究闡述，因此本研究通過對比行Stretta 射頻治療或toupet 胃底折疊術GERD 患者的臨床資料，對比兩種治療方式的臨床價值。

在確認兩組間基線資料無明顯差異后，本研究組進一步對比兩組治療前、治療后6 個月反流情況，結果顯示，兩組治療前、治療后6 個月反流時間、反流次數、酸反流時間百分比無差異，說明Stretta 射頻治療在近期治療效果方面與傳統toupet 胃底折疊術相當。HU 等［17］的研究顯示，Stretta 射頻治療可以改善LES 的反流屏障，并減少因括約肌附近的迷走神經傳入纖維的消融或解剖而發生的短暫LES 松弛。同樣，toupet 胃底折疊術可通過降低酸暴露和增加LES 壓力改善癥狀［18］，這可能是二者短期效果無統計學差異的原因之一，但仍需考慮誤差作用。

進一步分析兩組治療前、治療后2 個月、治療后6 個月DeMeester 計分、LES 壓力，以反映患者術后改善情況，結果顯示，治療方式與時間在DeMeester計分、LES 壓力上存在交互作用，治療方式、時間在DeMeester 計分、LES 壓力上主效應顯著；Stretta 射頻治療組治療后6 個月DeMeester 計分低于toupet 胃底折疊術組，LES 壓力高于toupet 胃底折疊術組；提示Stretta射頻治療可能在降低DeMeester 計分方面的作用更加明顯，此外，Stretta 射頻治療比toupet 胃底折疊術可能更能改善GERD 患者的食管內壓力。

本研究結果顯示，toupet 胃底折疊術組預后不良發生率為24.3%，Stretta 射頻治療組預后不良發生率為14.0%。兩組吞咽困難、腹脹、腹瀉、慢性疼痛、GERD 復發、因GERD 嚴重并發癥死亡發生率、生存曲線比較均無統計學差異，提示Stretta 射頻治療GERD 患者的遠期預后與toupet 胃底折疊術相當。為進一步探索兩組患者預后不良的危險因素，并分析其影響程度，本研究進行了預后不良影響因素的多因素Cox 比例回歸分析，結果顯示，反流次數、DeMeester 計分、LES 壓力是toupet 胃底折疊術組、Stretta 射頻治療組患者預后不良的影響因素。兩種治療方式預后不良的危險因素一致，可能與二者作用方式、治療目的有關，二者均能有效降低GERD 相關的食管外癥狀的頻率和嚴重程度，減少PPI 用量。本研究結果亦提示患者反流次數、DcMeester計分以及LES 壓力與其預后不良可能存在聯系，建議患者術后定期檢測，綜合DcMeester 計分、LES 壓力及自身癥狀評估遠期治療效果。

然而，本研究尚有不足，如研究對象較少、納入的不良反應種類及預后影響因素較單一，因此，筆者將在日后的研究中納入更多的研究對象及臨床資料，以更好地驗證本研究結論。

綜上所述，與傳統toupet 胃底折疊術相比，Stretta射頻治療在不增加預后風險的情況下，同樣能夠明顯改善GERD 患者食管內pH 及壓力，有望進一步廣泛應用于臨床作為頑固性GERD 的有效治療方式。