急性胰腺炎并發胸腔積液的影響因素研究

左麗婷，張海蓉，陳建，楊子云，何佳薇，張景麗，李若暢

重癥急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎（AP）伴有持續（＞48 h）的器官功能衰竭［1］，病程進展快、病死率高，因此早期預測和正確評估AP 的嚴重程度有重要意義。目前臨床上常用的AP 評分系統需要檢查的項目多、費用高，臨床使用繁瑣，且完善評分需48 h，無法應用于早期評估。

研究顯示，胸腔積液（PE）比Ranson 評分、急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分能更準確地反映AP 患者的病情嚴重程度，可作為較好的早期預測SAP 的指標［2-3］。洪鐘時等［4］報道SAP 患者PE 發生率高達74.8%。AP 嚴重程度與PE 密切相關，但是對于AP 并發PE 的危險因素，國內學者研究的極少。本文旨在分析AP 并發PE 的影響因素，以期能夠早期對危險因素進行良好把握，對可控因素盡早積極干預，進而降低其發展為SAP 的概率并改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2017年12月昆明醫科大學第一附屬醫院消化內科病歷資料完整且行胸部影像學檢查的AP 住院患者326 例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 （1）AP 的診斷標準和嚴重程度分級：符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》［1］診斷標準和嚴重程度分級。（2）PE 主要診斷方式：入院行影像學（X線、CT、B 超）檢查確診。（3）PE 的程度：少量積液：積液上緣在第四肋前端以下；中等量積液：積液上緣在第四肋前端以上、第二肋前端以下；大量積液：積液上緣達第二肋前端以上。

1.2.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合AP 診斷標準；（2）臨床資料完整有胸部影像學檢查。排除標準：（1）心肺疾病、風濕免疫類疾病、內分泌疾病以及腫瘤等因素所致PE；（2）住院時間＜48 h；（3）孕婦；（4）中斷治療者。

1.3 觀察指標 出院診斷、并發癥（高脂血癥、血糖升高、腹腔積液、肺部感染、肝/腎損傷、胰腺假性囊腫、2 種及以上并發癥）、住院時間、住院費用；一般資料：年齡、體質指數（BMI）、性別、發病原因、胰腺炎病史、吸煙史（吸煙＞2 支/d，持續時間＞1年）、飲酒史（平均每日攝入乙醇量＞60 g 并持續＞5年）。入院后48 h內實驗室檢查指標（最差值）：〔白細胞計數（WBC）、中性粒細胞分數（NEU）、清蛋白（ALB）、血鈣（Ca）、纖維蛋白原（FIB）、空腹血糖（GLU）、C反應蛋白（CRP）、血淀粉酶（AMY）、血脂肪酶（LIP）〕；其他資料：48 h Ranson 評分、改良CT 嚴重指數（MCTSI）評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數（BISAP）評分。

1.4 分組情況 根據患者是否并發PE 分為有PE 組和無PE 組。分別將有PE 組和無PE 組按住院時間分為兩亞組：住院時間≤7 d 亞組和住院時間＞7 d 亞組。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件包進行數據處理。正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，非正態分布的計量資料以〔M（P25，P75）〕表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用單因素分析和多因素Logistic 回歸分析分析AP 并發PE 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發PE 情況 326 例AP 患者中，并發PE 137 例（42.0%），未并發PE 189 例（58.0%）。PE 部位：雙側PE 113 例（82.5%），左側PE 21 例（15.3%），右側PE 3 例（2.2%）；PE 程度：少量積液129 例（94.2%），中等量積液7 例（5.1%），大量積液1 例（0.7%）。

2.2 單因素分析 有PE 組和無PE 組出院診斷、并發癥、住院時間、住院費用、性別、胰腺炎病史、WBC、NEU、ALB、Ca、FIB、CRP、AMY、LIP、48 h Ranson評分、MCTSI 評分、BISAP 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組年齡、BMI、發病原因、吸煙史、飲酒史、GLU 比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 AP 并發PE 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以有無PE 為因變量，以單因素分析中有統計學意義的指標為自變量（賦值見表2），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI 評分及BISAP 評分是AP 并發PE 的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.4 有PE 組兩亞組部分實驗室檢查指標及其他資料比較 有PE 組中住院時間＞7 d 亞組ALB、Ca 低于住院時間≤7 d 亞組，GLU、48 h Ranson 評分高于住院時間≤7 d 亞組，差異有統計學意義（P＜0.05）。有PE 組兩亞組WBC、NEU、CRP、MCTSI 評分、BISAP 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.5 無PE 組兩亞組部分實驗室檢查指標及其他資料比較 無PE 組中住院時間＞7 d 亞組CRP、MCTSI 評分高于住院時間≤7 d 亞組，差異有統計學意義（P＜0.05）。無PE 組兩亞組WBC、NEU、48 h Ranson 評分、BISAP評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

表1 AP 并發PE 影響因素的單因素分析Table 1 Single factor analysis of influencing factors of AP complicated with PE

表2 AP 并發PE 影響因素的多因素Logistic 回歸分析賦值表Table 2 Assignment table of multi variate Logistic analysis for AP complicated with PE

3 討論

3.1 PE 與AP 病情嚴重程度密切相關 MARINGHINI等［5］報道，PE 與SAP 存在相關性，特別是入院24 h內發生左側或雙側PE 的患者，其病死率、SAP 發生率明顯增高。RAGHU 等［6］提出，SAP 患者中PE 的發生率高達84.2%，而且病情越重越容易出現肺部并發癥，而洪鐘時等［4］報道，SAP 患者PE 發生率為74.8%，本研究中SAP 患者PE 發生率為72.8%（75/103），與文獻報道大致相符。

本研究結果顯示：有PE 組SAP 發生率及并發癥發生率、住院費用明顯高于無PE 組，提示PE 與AP 病情嚴重程度可能有關。本研究有PE 組48 h Ranson 評分明顯高于無PE 組，羅建華［7］研究發現Ranson 評分與AP病死率、多器官功能障礙（MODS）發生率呈正相關，進一步驗證了PE 對AP 患者預后有評估價值。

3.2 AP 并發PE 的影響因素分析 楊涓等［8］研究表明：高APACHE-Ⅱ評分、高CT 嚴重指數（CTSI）評分、低氧血癥、低蛋白血癥是AP 并發PE 的獨立危險因素。汪俏妹等［9］研究表明：凝血酶原時間（PT）、WBC、CRP、ALB 是AP 并發PE 的影響因素。李道偉等［10］研究結果顯示：AP 患者PE 的發生與性別、年齡相關性不大，但與Ranson 評分、CTSI 評分、AMY 水平等均有關。本研究通過對AP 患者的臨床資料進行多因素Logistic回歸分析顯示：胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI評分及BISAP 評分是AP 并發PE 的影響因素。

表3 AP 并發PE 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of AP complicated with PE

3.2.1 胰腺炎病史 復發性急性胰腺炎（RAP）時胰液更容易向縱隔引流進而形成PE［11］。但本研究顯示無胰腺炎病史患者更容易發生PE，原因可能是曾經發作的AP 引起的炎性病變導致常見引流通道發生繼發性纖維化改變，致使胰液向常見通道引流的阻力加大［12］，也有可能因部分RAP 患者未完善胸部影像學檢查而未入組本研究導致結果偏倚，故需要加大樣本量進一步證實該結論。

3.2.2 ALB AP 患者低蛋白血癥的發病機制如下［13］：（1）應激狀態下基礎代謝顯著增加，且患者禁食、對外源性營養底物反應較差，氨基酸原料相對缺乏。（2）部分患者合并腹腔感染，內毒素可作用在肝細胞從而抑制ALB mRNA 表達。（3）多種炎性遞質可致毛細血管內皮細胞損傷、血管通透性增加，導致全身毛細血管滲漏綜合征（SCLS），血管內ALB 滲漏至組織間隙，可致低蛋白血癥及PE、腹腔積液。汪俏妹等［9］研究結果表明：ALB 是AP 并發PE 的影響因素，本研究結果與之一致。

3.2.3 FIB 血漿FIB 在炎癥修復過程中有炎癥屏障的功能，是檢測急性炎癥嚴重程度的重要指標之一。發生AP 時，由于炎性遞質和細胞因子等多種炎性介質釋放，造成毛細血管內皮細胞損傷、組織損傷，可啟動內、外源性凝血系統，導致凝血、纖溶系統功能障礙。張敏等［14］研究表明：相對于無PE 組，有PE 組FIB、CRP 水平明顯升高，本研究結果與之相符。

3.2.4 CRP CRP 是臨床應用最廣泛的炎性標志物，項和平等［15］研究發現：CRP 與AP 嚴重程度呈正相關，CRP ≥150 mg/L 時預測SAP 的特異度高達97%。汪俏妹等［9］研究報道：CRP 升高是AP 并發PE 的危險因素。本研究與既往報道相符，但CRP 升高多少才易并發PE仍需進一步研究。

表4 有PE 組兩亞組實驗室指標及其他資料比較（±s）Table 4 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of PE group

表4 有PE 組兩亞組實驗室指標及其他資料比較（±s）Table 4 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of PE group

組別例數WBC（×109/L）NEU（%）ALB（g/L）Ca（mmol/L）GLU（mmol/L）CRP（mg/L）48 h Ranson評分（分）MCTSI評分（分）BISAP評分（分）住院時間≤7 d 亞組2413.55±4.5682.03±7.3136.43±5.402.23±0.167.03±3.07110.25±39.281.00±0.024.17±1.011.75±0.61住院時間＞7 d 亞組11315.04±5.4984.69±6.8032.76±5.292.10±0.229.21±4.83142.65±43.581.73±0.314.48±0.941.92±0.55 t 值-1.24-1.7213.0232.905-2.114-1.498-2.995-1.459-1.346 P 值0.2170.0870.0030.0040.0360.1370.0050.1470.180

表5 無PE 組兩亞組實驗室指標及其他資料比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of non-PE group

表5 無PE 組兩亞組實驗室指標及其他資料比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of non-PE group

組別例數WBC（×109/L）NEUCRP（mg/L）48 h Ranson評分（分）MCTSI 評分（分）BISAP 評分（分）住院時間≤7 d 亞組 9011.96±4.410.782±0.11049.56±18.231.00±0.082.31±0.940.59±0.62住院時間＞7 d 亞組9913.21±4.430.812±0.98984.50±8.491.29±0.302.73±0.090.75±0.68 t 值-1.945-1.951-2.968-1.693-2.817-1.681 P 值0.0530.0530.0030.0920.0050.094

3.2.5 MCTSI 評分 MCTSI 評分是目前常用的影像學檢查評分方法，在預測胰腺壞死及局部并發癥方面有較大優勢。MCTSI 評分在CTSI 評分的基礎上精簡了胰周積液數量和胰腺壞死范圍的評分標準，并提高了對胰腺外并發癥的評估準確性。楊涓等［8］已證實：高CTSI 評分是AP 并發PE 的獨立危險因素。PAPACHRISTOU 等［16］認為：MCTSI 評分比CTSI 評分能更加準確地反映AP病情嚴重程度。本研究提示高MCTSI 評分是AP 并發PE 的危險因素。

3.2.6 BISAP 評分 BISAP 評分是常用的評估AP 嚴重程度的評分系統，可通過動態評分來判斷病情變化。CHEN 等［17］研究證實：BISAP 評分在預測AP 嚴重程度和SAP 患者預后方面有較好的優勢。但BISAP 評分中參數之一即為PE，故PE 與高BISAP 評分互為因果，BISAP 評分是否為AP 并發PE 上午獨立危險因素尚待進一步研究證實。

3.2.7 其他 已有研究表明：AP 患者發生PE 與性別、年齡相關性不大，且年齡、性別、病因學、Ca 在胰腺炎相關肺損傷（PALI）中并無統計學意義［10，18］。汪俏妹等［9］研究表明：WBC 是AP 并發PE 的影響因素，本課題中PE 組WBC、NEU 明顯高于無PE 組，但多因素Logistic 回歸分析未證實WBC、NEU 是AP 并發PE的影響因素，可能是因為WBC、NEU 在炎癥的發展中不斷變化，而部分患者未及時復查血常規。李道偉等［10］研究顯示：AP 患者發生PE 與Ranson 評分有關。本研究多因素Logistic 回歸分析未證實48 h Ranson 評分是并發PE 的影響因素，可能因為Ranson 評分中的體液丟失量較難正確估計，且完善評分需要48 h，影響準確性。盧秀英等［19］研究報道，發生PE 的AP 患者AMY 明顯高于未發生PE 者。但本研究顯示有PE 組患者AMY、LIP 低于無PE 組，與既往報道不同，可能因為部分診斷明確患者48 h 內未再次復查AMY、LIP，還需進行多項研究加大樣本量來證實該結果。

3.3 并發PE 的AP 患者住院時間的影響因素分析 單因素分析發現，ALB、Ca、GLU、48 h Ranson 評分可能是并發PE 的AP 患者住院時間的影響因素。低蛋白血癥時，大量液體聚集于第三間隙，有效血容量下降，微循環障礙影響組織血供，且機體抵抗能力下降，易發生或加重感染。李力等［20］研究顯示：Ca、胰周液體積聚與AP 病情嚴重程度相關。AP 患者多處于應激狀態，交感神經興奮，同時胰腺炎癥影響胰島功能，使GLU 升高，增加感染機會，潘濤等［18］研究已證實：GLU ≥11.1 mmol/L 是SAP 并發PALI 的危險因素。Ranson 評分系統評估AP 嚴重程度的準確性和有效性已經得到證實［21］。

3.4 未并發PE 的AP 患者住院時間的影響因素分析 單因素分析發現，CRP、MCTSI 評分可能是未并發PE的AP 患者住院時間的影響因素。CRP 水平與AP 嚴重程度呈正相關，對早期判斷病情、評估預后有重要價值［22］。韓煒等［23］研究表明：隨著CTSI 評分增加，患者的住院時間逐漸延長，器官衰竭的發生率和病死率逐漸上升。而MCTSI 評分比CTSI 評分能更加準確地反映AP 病情嚴重程度［16］。

3.5 本研究的局限性 （1）部分患者缺乏胸部影像學檢查而沒有納入本研究，導致存在選擇偏倚和信息偏倚；（2）收集的患者時間跨度大，不排除治療方法、實驗室檢測方法的改進對數據的影響。

綜上所述，SAP 患者中PE 的發生率為72.8%，AP并發PE 易發展為SAP，有PE 的AP 患者并發癥的發生率為97.8%，PE 與AP 病情嚴重程度密切相關。胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI 評分、BISAP 評分是AP 并發PE 的影響因素。ALB、Ca、GLU、48 h Ranson評分可能是并發PE 的AP 患者住院時間的影響因素。CRP、MCTSI 評分可能是未并發PE 的AP 患者住院時間的影響因素。入院患者應常規完善胸部影像學檢查，必要時動態復查，對AP 并發或者未并發PE 的患者的可控因素進行早期干預，降低其發展為中度重癥急性胰腺炎（MSAP）或SAP 的概率，減少住院時間，改善預后。