保留距下關節截骨矯形內固定手術治療陳舊性跟骨骨折20例分析

吳新磊 ，劉俊賓，趙濤

（1.濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，山東濟南 250000；2.濟寧市第一人民醫院創傷骨科，山東濟寧272000；3.濟寧市第二人民醫院手足外科，山東濟寧 272000）

跟骨骨折在臨床上很常見，占全身骨折的1%～2%，其中75%的人群伴有跟骨骨折。一些關節內跟骨骨折會伴有嚴重的軟組織損傷。骨折的早期復位和內固定如果不及時實施，就會導致跟骨和關節內骨折變得更加嚴重并伴有畸形現象的出現。在臨床中的表現為足跟痛和行走困難，嚴重影響患者的生活和工作。目前，距下關節損傷的跟骨骨折多采用距下關節原位融合和距下關節牽引骨塊植入融合治療。我們自己設計了一個手術計劃，采用保留距下關節截骨矯形內固定手術治療陳舊性跟骨骨折，治療效果滿意，它有效避免了以往手術方法的不足。以下是詳細的報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

有20例（20足）陳舊性跟骨骨折患者，其中15例男性和5例女性。年齡介于17～49歲之間，平均年齡為28歲。有4例關節外骨折和16例關節內骨折。按Sanders分型：Ⅰ型4例，ⅡA型6例，ⅡB型6例，ⅡC型2例，Ⅲ型2例。從受傷到手術的時間為5周～8個月，平均為13周。

1.2 方法

采用硬腰聯合麻醉的方法，將止血帶應用于患肢，使用外側L形切口。切開皮膚和皮下組織，直到骨膜與皮質層產生明顯分離。將皮瓣向上轉動以完全暴露距下關節面和跟骰關節。取出擴張的側壁和愈傷組織，沿骨折線插入骨鑿并輕輕撬動，使其沿原始骨折線再次發生骨折。并在跟骨力線和Bolher角度校正后，使用跟骨板或空心螺釘進行固定。沿原始骨折線撬開關節面骨折。有些地方，外側壁應切開并外翻，以更好地顯露凹陷的后關節面。復位后，后關節面應填充髂骨或人工骨顆粒，應支撐骨移植，外側壁應恢復，克氏針應臨時固定，直視下應觀察關節面和C-臂式X光機，應該滿足Bohler角度和Gissane的恢復。最后，應固定鋼板和螺釘，縫合切口，并進行壓縮包扎。

1.3 統計方法

用SPSS 20.0統計學軟件對實驗的所有數據進行統計分析，計量資料（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用例數[n(%)]表示，χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果表明所有骨折均明顯縮小，直視下下關節面平坦。Bohler角度平均為 33°（21°～37°）。手術后局部換藥治愈4例切口皮膚部分壞死和1例淺表切口感染，隨訪5～20個月，平均10個月，所有骨折均愈合。X線片顯示關節面恢復良好，Bohler角和Gissane角。Maryland足部得分：優 12足，良 5足，可 2足，差 1足。術后跟骨長度，寬度，波勒角，Bohler角和Gissane角與術前明顯不同，差異有統計學意義（P＜0.05），詳細見表1。

表1 20例保留距下關節截骨矯形內固定手術治療陳舊性跟骨骨折患者手術前后指標對比（±s）

表1 20例保留距下關節截骨矯形內固定手術治療陳舊性跟骨骨折患者手術前后指標對比（±s）

觀察時間跟骨長度（m m）跟度寬度（m m）B o h l e r角(°)G i s s a n e角(°) 軸位角（°）術前（n=2 0）術后（n=2 0）6 0±4 6 9±3 3 7±3 3 0±4 1 3±1 1 3 5±7 1 4 3±1 6 1 2 0±4 2 4±4 1 7±2

3 討論

跟骨骨折的治療主要包括關節融合術和截骨術，但距下關節融合對踝關節和股骨關節功能影響很大。發現距下關節融合術后距下關節運動范圍明顯改變，背屈和跖屈減少56%，內翻減少70%。李楊[1]等認為，跟骨骨折畸形愈合引起的足跟痛范圍廣泛。當跟骨的一般形狀和軸向無法有效恢復時，距下關節固定術的術后效果往往不能令人滿意。趙非[2]等人稱踝關節和距下關節的關節運動形成小腿的關節運動。一旦距下關節融合，距骨相對于跟骨的滑動消失，關節面的動態匹配消失，踝關節在各個方向的運動范圍受到影響。踝關節必須直接對地面反應做出適應性活動，這肯定會導致踝關節創傷性骨關節炎的惡化。因此，盡可能保持距下關節活動對患者的足關節的自由活動功能。這些均和趙梁[3-4]的觀點一致，即保持距下關節的活動同時對踝關節和距下關節的正常功能有很大影響，所以恢復后保持后足關節的活動至關重要。

跟骨骨折是否會導致嚴重的距下關節炎和關節面損傷的程度，也與損傷后的時間和負重程度有關[5]。張宏寧等人發現即使跟骨關節面不均勻[6-7]，軟骨表面在損傷后一年內也不會出現嚴重的磨損和退變。這與我科在手術期間的觀察結果一致，仔細選擇一些骨折移位大，負重時間短，無明顯距下關節的切開復位內固定的病例。只要在手術過程中進行細致的手術，大多數骨折可以在原始骨折線處再次引起骨折，關節面可以很好地減少，但必須使用骨移植來支撐骨缺損，可以減少同時校正承載力線的壓力。

采用保留距下關節截骨矯形內固定手術治療陳舊性跟骨骨折。平均隨訪10個月后，功能恢復良好，Margland評分滿意。一名病情較重的患者是一位年齡較大的患者，其吸煙史很長，皮膚狀況不佳，傷口和骨骼愈合緩慢。術后5例出現切口并發癥。筆者分析認為，由于陳舊性骨折，術中手術時間長，皮膚邊緣過度伸展，對血液循環影響很大。雖然所有患者均通過換藥治愈，但應改善手術技巧，減少手術時間，減少并發癥。術后跟骨長度，寬度，波勒角，Bohler角和Gissane角與術前明顯不同，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，采用保留距下關節截骨矯形內固定手術治療陳舊性跟骨骨折能取得較好效果，值得臨床推廣。