關于出血類月經不調病辨證論治知識點的教學探討

宮少波 王秀 郝菊玲 高占玲 李嬌

摘 要：出血類月經不調病與中醫內科學血癥病相類似，在教學過程中，根據中醫同病異治，異病同治理論，將出血類月經不調病按中醫內科學的血癥進行對比教學，并結合臨床案例教學，起到了較好的效果。

關鍵詞：月經不調 病辨證 論治知識點 教學探討

中圖分類號：G64? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1003-9082（2019）06-0-02

關于出血類月經不調病辨證論治知識點的教學，筆者進行了深入的探討，現總結匯報如下。

月經不調病，一般是指月經先期、月經后期、月經先后不定期、月經過多、月經過少、經期延長、經間期出血、崩漏、痛經、閉經等10個病。筆者在教學過程中，又把其分為出血類月經不調病和閉阻類月經不調病二大類型。出血類月經不調病包括月經先期、月經過多、經期延長、經間期出血、崩漏等5個病。閉阻類月經不調病包括月經后期、月經過少、痛經、閉經等4個病。月經先后不定期這個病癥，在其發病時或就診，若表現為月經先期時，則按出血類月經不調病進行辨證論治;若表現為月經后期時，則按閉阻類月經不調病進行辨證論治。

因為中醫內科學是中醫臨床各科的基礎，中醫婦科學也不能脫離中醫內科學的指導;高職高專院校的課程設置，大多是在第三學期開設中醫內科學，在第四學期開設中醫婦科學，學生在學習完中醫內科學的基礎上，再來學習中醫婦科學。因此，在教學過程中，若能將中醫內科學的知識貫穿于中醫婦科學的教學過程中，必將起到事半功倍的作用。筆者根據中醫同病異治，異病同治理論，將出血類月經不調病按中醫內科學的血癥進行對比教學，并結合臨床案例教學，起到了較好的效果。

中醫內科學血癥病定義^[1]，一般是指凡由外感或內傷原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性病癥，統稱為血證。也就是說，非生理性的出血性疾患，稱為血證。

而筆者更是將血癥病定義進一步擴大化，血癥病不僅包括面部五官七竅出血，胃、腸道出血、尿道出血、呼吸道出血、腦出血、胸腔出血、腹腔出血等內臟出血，皮膚出血，也包括陰道出血的婦科出血。

月經先期，經水、經血提前而至;月經量過多;經期延長;經間期出血;崩漏等均是不正常的月經出血，非生理性的出血性疾患，故而把其分為一類，稱之為出血類月經不調病。與內科血癥其病機相同，故而其治療與內科治療有共同之處。

出血類月經不調病常見辨證分型，參考中醫內科血癥病的辨證分型^[1]，一般分為氣不攝血證、熱迫血妄行證、寒傷血絡證及瘀阻血絡證等四大證型進行辨證論治。一般無血寒證，因寒性凝滯，一般不出血，但寒傷血絡也會出血。如陳建章主編的國家衛生和計劃生育委員會十二五規劃教材《中醫內科學》^[1]血癥病中，有一個脾胃虛寒證便血，用黃土湯加減治療。黃煌，孫耀志主編的《經方論劍錄》^[2]中，有二個案例關于寒證出血病，一個是頑固性唾血案，用潛陽封髓丹治療，因其為腎陽不足，陰寒內盛，火不歸原，虛陽上浮，擾動血絡;一個是子宮癌痛，經水淋漓不斷，出血量多，入夜腹痛，半夜加重，從寒凝血瘀論治，以附子理中湯合桂枝茯苓丸加減治療。

一、氣不攝血證

例一：患者，劉某某，女，35歲。2017年5月22日初診。反復發生鼻出血，時伴牙齦出血、雙下肢暗紅出血點，當地市醫院診為過敏性紫癜，經西藥治療二月未愈，轉求中醫診治。患者，鼻出血反復發生，色淡，量少。伴牙齦出血，下肢無出血點。形中等，神疲，精神不振，面黃不澤，舌質淡，苔薄白，脈細弱無力，體倦、乏力、懶動，便稀不干，納差，眠差。辨為氣不攝血證，治以補氣攝血，方以歸脾湯加減。黨參30g，炒白術15g，黃芪15g，當歸12g，炙甘草10g，茯苓15g，遠志10g，炒酸棗仁10g，木香6g，元肉10g，烏賊骨12g，茜草10g，干姜5g，大棗15g。水煎服，日一劑，分二次飯后半小時溫服，7劑。2017年5月29日二診，藥后鼻出血漸止，身有力，精神好。效不更方，繼用前方，半月后，鼻未再出血，牙齦無出血，停藥。

例二：患者，王某某，女，40歲。2017年3月28日初診。經行量多，連續三個月，月經周期、月經經期正常。現經行第四天，量仍較前為多，色淡質稀，坐起，站久感覺血自陰道流出，伴乏力，懶動，心悸，夜寐差，頭暈，時耳鳴。形體較胖，面色蒼白黃，精神可，舌淡，苔薄白，脈虛弱無力。辨為氣不攝血證，治以補氣攝血，方以補中益氣湯加減。黨參15g，甘草10g，炒白術15g，當歸10g，陳皮10g，黃芪50g，升麻5g，柴胡5g，桔梗5g，生龍牡各15g，山藥15 g，川斷15g，山萸肉15g，烏賊骨10g，茜草10g，生姜10g，大棗20g。水煎服，日一劑，分二次飯后半小時溫服，7劑。藥后經量漸小，諸癥減，繼以歸脾湯善后。

二、熱迫血妄行證

例一：患者，萬某某，女，48歲。2018年5月10日初診。突發鼻出血不止三天，量多，色鮮紅，以棉球壓迫止血，取出棉球，則出血不止。口干、口臭、口渴欲飲，鼻干，煩躁易怒，大便干結，1至2日一次，形體壯實，面紅潤有光澤，舌紅，苔黃干，脈滑數。辨為胃經火熱熾盛證，治以清胃瀉火，涼血止血。方以三黃瀉心湯合黃連解毒湯加減。生大黃15g后入，黃連10g，黃芩15g，黃柏10g，梔子15g，生地15g，白茅根30g，藕節10g，天花粉12g，生姜10g，大棗20g，甘草10g。水煎服，日一劑，分二次飯后半小時溫服，7劑。2018年5月17日復診，藥后，出血量漸小，其它癥狀也大有緩解，便暢，日一次。上方繼用。

例二：患者，黃某某，女，43歲。2016年10月19日初診。陰道出血20多天不止，量多，少量血塊，質粘，伴頭暈、昏，乏力，小腹墜脹感，平素體健，能食，體力工作，性急易怒，面黃，舌紅，苔薄黃，脈滑數。辨為血熱，伴氣血虧虛證，治以清熱涼血止血，佐以補氣養血，方以三黃瀉心湯、黃連解毒湯，合以黃連阿膠湯、生脈散加減。生大黃15g后入，黃連10g，黃芩1 g，黃柏10g，梔子15g，生地15g，炒白芍20g，阿膠10g烊化，白茅根30g，藕節10g，太子參15g，麥冬15g，生姜10g，大棗20g，甘草10g。水煎服，日一劑，分二次飯后半小時溫服，7劑。藥后出血量漸小而止。上方繼用10劑。

三、瘀阻血絡證

例一：患者，姜某某，男，52歲。2015年9月6日初診。反復發作膝關節疼痛，小腿內側瘀斑三個月，當地醫院診斷為過敏性紫癜，激素效果不佳，停用，轉求中醫治療。現小腿內側皮膚散在暗紫色出血點，有的成片。形瘐，面晦暗，唇紫，舌紫暗，舌下靜脈瘀滯明顯，脈弦澀。辨為瘀血證，治以活血化瘀，方以桃紅四物湯加減。桃仁10g，紅花10g，當歸12g，川芎10g，赤芍20g，生地15 g，丹參20g，三七粉5g沖，艾葉炭10g，側柏炭10g，大黃炭10g，桂枝10g，生姜10g，大棗20g，甘草10g。二診，小腿出血點消失，膝關節不痛，上方繼用。隨防三個月未復發。

例二：患者，孫某某，女，38歲。2016年6月12日初診。經期延長半年余，當地醫院檢查未見異常。本次月經經行半月仍淋漓不止、不暢，量不多，色暗有血塊，時多時少，腹脹、腹痛，經前三天開始乳脹痛明顯，經行稍緩解。納眠可，大便不暢，不干不稀，日一次。形中等壯實，面暗，精神可，舌質淡紅，苔薄白微黃，脈弦澀。辨為血瘀氣滯證，治以活血化瘀，理氣行滯，方以血府逐瘀湯加減。桃仁10g，紅花10g，當歸12g，川芎10g，赤芍20g，柴胡15g，枳殼15g，懷牛膝20g，元胡15g，川楝子10g，炒五靈脂10g，炒蒲黃10g包，香附10g，木香10g，丹參15g，生姜10g，大棗15g，甘草6g。水煎服，日一劑，分二次飯后半小時溫服，7劑。藥后5劑陰道血止。2016年7月8日二診，昨日經至，經量不多，色可，輕度腹脹、腹痛，經前乳房脹痛比前明顯輕，怕經行不止，要求用藥，此經行之際，仍以前方用之，隨防，本次月經5天結束，以后月經一般大多在5至天結束，很少超過10天的時候。

四、寒傷血絡證

例一：患者，于某某，女，37歲。2016年4月22日初診。便血反復發作月余。便血，量小不多，便時出血，色時淡紅，時暗紅，有時紫黯、黑色，無便痛，形體微胖，精神不振，面色黃少華，懶言，懶動，乏力，體倦，食少便溏，口淡不多飲，飲熱舒，舌質淡，苔濕潤，脈沉遲。辨以中焦虛寒證，治以溫中散寒。方以附桂理中湯合黃土湯加減。黑順片15g先煎半小時，肉桂10g，黨參30g，甘草10g，炒白術12g，干姜10g，赤石脂15g，生地15g，阿膠粉5g沖，黃柏10g，砂仁10g后下，烏賊骨12g，茜草12g，炮姜炭10g，艾葉炭10g，大棗20 g，生姜10g。水煎服，日一劑，分二次飯后半小時溫服，7劑。二診，藥后出血漸止，附子理中湯善后，隨防2個月未在便血。

例二：患者，王某，女，34歲。2018年3月24日初診。月經量多，經期延長。西醫診斷，無排卵性功能失調性子宮出血。西藥治療，停藥則復發。末次月經至今20多天仍淋漓不止，量時多時少，色淡質稀，少量血塊，形寒怕冷，便溏薄不成形，日二至三次，時腰痛，小腹下墜，唇干燥，手心熱，足底涼，形體消瘐，面色黃晦黯，舌淡黯，苔薄白，脈沉遲弱。辨以陽虛、血虛、血寒，伴血瘀、郁熱證，治以溫經散寒，養血補血，化瘀通絡。方以溫經湯（金匱要略）加減。吳茱萸10g，肉桂5g，桂枝10g，當歸20g，川芎10g，赤芍10g，丹皮10g，姜半夏20g，麥冬30g，黨參30g，炙甘草10g，阿膠粉5g沖，麻黃10g，五倍子5g，炮姜炭10g，艾葉炭10g，大棗20g，生姜10g。水煎服，日一劑，分二次飯后半小時溫服，7劑。2018年4月2日二診，經量明顯減少，但未完全停止，上方繼用7劑。隨防3個月，月經正常。

參考文獻

[1]陳建章.中醫內科學[M].人民衛生出版社，2014，7，第三版.

[2]黃煌，孫耀志.經方論劍錄[M].人民軍醫出版社，2013，2.