新型口服抗凝劑在心房顫動(dòng)合并腦微出血患者應(yīng)用的安全性

喻志慧

心房顫動(dòng)導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，常可危及生命并嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，華法林或新型口服抗凝劑（NOACs）均可選用［1］。隨著華法林在心房顫動(dòng)患者中的廣泛應(yīng)用，抗凝相關(guān)性腦出血的發(fā)生率增加5倍，這已經(jīng)占據(jù)全部腦出血發(fā)生率的15%，且有明顯增加趨勢［2］。而腦微出血（CMB）已被證明是華法林相關(guān)性癥狀性出血（ICH）的危險(xiǎn)因素，在亞裔人群中，伴CMB者主要表現(xiàn)為ICH風(fēng)險(xiǎn)升高［3］，在CMB增加華法林抗凝相關(guān)性ICH風(fēng)險(xiǎn)的背景下，選擇新型口服抗凝劑或者其它方法可能是較好的選擇。本文探討NOACs治療非瓣膜性心房顫動(dòng)合并CMB患者的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年7月至2016年12月本院非瓣膜性房顫患者205例，均經(jīng)心電圖確診。排除有肝、腎、血液、自身免疫性疾病、妊娠者。其中CMB組87例和無CMB組118例，腦微出血定義［4-5］為在MRI的GRE-T2WI 或SWI上表現(xiàn)為圓形或類圓形，且直徑為2～5mm低信號(hào)影，病灶周圍無水腫，并排除潛在偽影、蒼白球鈣化、血管流空效應(yīng)、血管畸形及血管周圍間隙擴(kuò)大等造成的影響。

1.2 方法 根椐CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)一步分組，≥2分達(dá)比加群酯抗凝治療，1分達(dá)比加群酯抗凝、或阿司匹林、或不用抗栓藥物。所有組分別進(jìn)行1年內(nèi)隨訪，癥狀性出血（ICH）為終點(diǎn)事件，給予GRET2WI、或SWI及頭顱CT檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMB組和無CMB組危險(xiǎn)因素比較 吸煙、高血壓病、糖尿病、空腹血糖、血小板平均容積、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），年齡、性別構(gòu)成、膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CMB組和無CMB組一般資料比較（±s）

表1 CMB組和無CMB組一般資料比較（±s）

注：與無CMB組比較，*P＜0.05

類別 CMB組（n=87） 無CMB組（n=118）年齡（歲） 68.9±10.7 67.6±11.6性別（男/女） 54/33 75/43吸煙［n（%）］ 90（25.0）* 48（14.5）高血壓病［n（%）］ 194（53.9）* 115（34.8）糖尿病［n（%）］ 81（22.5）* 49（14.9）血小板平均容積 8.31±0.97* 7.77±0.85空腹血糖（mmol/L） 6.11±2.25* 5.54±1.57膽固醇（mmol/L） 4.94±1.77 5.11±1.16甘油三酯（mmol/L） 1.51±0.81 1.55±1.31高密度脂蛋白（mmol/L） 1.30±0.47* 1.52±0.42低密度脂蛋白（mmol/L） 2.91±0.99 2.87±1.00血小板數(shù)量（×109/L） 222.05±67.42 222.37±72.04同型半胱氨酸（mmol/L） 12.10±4.84* 9.97±3.78

2.2 兩組出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率比較 根椐有無CMB及CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)分組，CMB組（≥2分66例）較無CMB組（≥2分91例）患者達(dá)比加群酯抗凝治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。CMB組（1分21例）較無CMB組（1分27例）患者抗凝或抗栓治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按CMB總數(shù)量及CHA2DS2-VASC進(jìn)一步分層分析后，當(dāng)微出血的數(shù)量＞7個(gè)（≥2分，≥7個(gè)20例），達(dá)比加群酯抗凝治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 根椐有無CMB及CHA2DS2-VASC評(píng)分比較（n）

表3 根椐CMB數(shù)量、解剖部位及CHA2DS2-VASC評(píng)分分比較

3 討論

在臨床實(shí)踐中，面對(duì)房顫中高危患者，根椐現(xiàn)有指南會(huì)推薦患者服用華法林或者NOACs，大多數(shù)患者能夠從此獲益，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)致死性腦出血，識(shí)別高出血患者顯的尤為重要。CMB一般無明顯臨床癥狀及體征，常規(guī) CT和 MRI掃描也難以檢測，故以往很難引起醫(yī)師的注意。近年來，隨著 SWI的廣泛應(yīng)用，CMB逐漸引起了臨床的關(guān)注。CMB與多種臨床疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其與腦卒中的關(guān)系是目前的研究熱點(diǎn)，CMB可能為腦卒中預(yù)防及治療提供參考，深入認(rèn)識(shí) CMB，對(duì)提高人民健康具有重要意義。在前期關(guān)于心房顫動(dòng)合并腦微出血患者華法林抗凝治療與癥狀性腦出血的相關(guān)性分析中，作者發(fā)現(xiàn)當(dāng)CMB＞4，抗凝治療更易出血；當(dāng)腦葉CMB＞2，抗凝治療更易出血，針對(duì)這部分人群，選擇NOACs或其它方法可能是較好的選擇［6］。NOACs克服華法林的缺點(diǎn)，相較于華法林有獨(dú)特的優(yōu)勢，使用簡單，不需常規(guī)凝血指標(biāo)的監(jiān)測，較少食物和藥物相互作用。NOACs在減少腦卒中及體循環(huán)栓塞療效上不劣于華法林，甚至優(yōu)于華法林［1］，所有NOACs顱內(nèi)出血發(fā)生率低于華法林，NOACs在心房顫動(dòng)合并腦微出血患者應(yīng)用的安全性未知，且NOACs也有一些明顯的缺點(diǎn)，主要是在出現(xiàn)重大出血事件時(shí)缺乏相應(yīng)的拮抗劑，隨著NOACs在非瓣膜性心房顫動(dòng)的廣泛應(yīng)用，探討其在特殊人群的安全性非常必要，而CMB被認(rèn)為是更高腦出血風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因，本資料顯示當(dāng)CMB≥10，NOACs治療明顯增高ICH發(fā)生率，當(dāng)CMB＜10，NOACs治療可能是安全的。提示針對(duì)合并多種危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者，在進(jìn)行抗凝治療前，行頭顱SWI序列檢查或有其必要性。由于受限于樣本的數(shù)量，相關(guān)分組無法進(jìn)一步細(xì)分，仍需要更大樣本的研究細(xì)化及證實(shí)。