強脈沖光聯合積雪苷霜軟膏治療難治性日曬斑的療效觀察

樓宇 朱金土 王敏芳

日曬斑是因過度日曬導致的點狀或塊狀的黃褐色或褐色色斑。日曬斑的形成原因主要為紫外線輻射造成的光損害，也有部分是暴曬后的水腫型紅斑，水皰等預后的色素沉著。由于人們在外出游玩時顏面部為主要暴露部位，因此大多數日曬斑發生于顏面部，很大程度影響美觀，需及時治療。部分日曬斑易自行消退，部分日曬斑則因患者年齡、膚質、生活習慣等難以自愈，作者采用590nm波長的強脈沖光配合積雪苷霜軟膏治療難治性日曬斑34例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月至2018年1月浙江省中醫院整形美容科就診的顏面部日曬斑患者68例。納入標準：（1）年齡18～60歲；（2）皮損位于顏面部；（3）確診為日曬斑，且皮損及周圍無紅斑，水泡等曬傷樣表現；（4）日曬斑＞1年，且無明顯好轉；（5）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）哺乳期或妊娠期婦女；（2）近期使用維A酸，氨甲環酸等藥物者；（3）皮損處曾有色斑或做過激光、光子治療者；（4）精神病患者，或合并有肝腎系統、心腦血管、內分泌系統等內外科基礎疾病的患者；（5）自述治療期間無法避免受強紫外線日曬者；（6）停服避孕藥不足半年者；（7）皮損及周圍存在其他色斑如黃褐斑，褐青斑，色素沉著（非日曬導致）者。隨機分為兩組。觀察組34例，年齡18～54歲，平均年齡31.7歲。病程為3～45個月，平均12.5個月。采用強脈沖光聯合積雪苷霜軟膏治療。對照組34例，年齡17～46歲，平均年齡33.8.歲。病程為4～39個月，平均14.6個月。采用口服維A酸治療。在年齡和病程方面兩組患者的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）觀察組：在每次光子治療前洗臉，拍照并記錄相關臨床指標，在色斑及其周圍皮膚上均勻的涂抹冷凝膠，操作者佩戴好濾光眼鏡，并囑患者在治療時閉眼。照射時治療頭輕輕觸碰皮膚，光斑重疊不＞10%。儀器：M22強脈沖光模式（科醫人，美國）。治療參數：美國科醫人濾光片590nm，能量密度12～15J/cm2，脈沖數 2～3，脈寬 3.5～4.0ms，脈沖延遲時間30～35ms。光子治療結束后，用包裹有無菌紗布的冰袋在治療部位冰敷5～10min，并均勻涂抹積雪苷霜軟膏（海南普利制藥股份有限公司生產，20g/支）。積雪苷霜軟膏每日涂抹3次（光子治療當天1次），每次涂抹后至少等待吸收30min。光子治療間隔2周，共治療3個月為1療程。（2）對照組：口服維A酸（山東良福制藥有限公司），服法：20mg/d，分2次服用，10mg/次。共治療3個月為1療程。治療期間，患者需停用化妝品，注意防曬，忌食光敏性食物。若出現較嚴重并發癥，則停止治療。

1.4 觀察指標 療程結束后3個月，對兩組經治療有效的患者進行隨訪，觀察并記錄是否出現復發。

1.5 療效評價 所有患者均在療程前后進行數碼拍攝（觀察組還需在每次光子治療前拍攝），攝像采用固定的光源、距離及拍攝參數，體位為面部正面和兩側45度，色斑處需單獨拍攝。并在療程結束后滿1個月記錄色斑面積和色斑深度相對于療程前的縮小率和淡化率。測量方法：①色斑面積：使用自制的0.2cm×0.2cm×100的透明塑料薄板測量，超出半格的算1格，少于半格的算0格。②色斑淡化率：使用PANTONE國際標準皮膚顏色指南色卡計算。通過比對挑出治療前色沉顏色的色卡x，和該患者正常膚色的色卡y，療程結束后滿1個月的色沉顏色為z，x與y之間相差a張色卡，x與z之間相差b張色卡，則色沉淡化率為（b/a）×100%。綜合療效即基本痊愈、顯效、有效、無效。基本痊愈：色沉淡化率＞90%或色沉面積縮小＞90%；顯效：色沉淡化率＞60%或色沉面積縮小＞60%；有效：色沉淡化率＞30%或色沉面積縮小＞30%；無效：色沉淡化率＜30%且色沉面積縮小＜30%。有效率=（基本痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件。進行Mann-Whitney檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 不良反應 對照組療程中出現輕微的頭暈，惡心外，無其他癥狀，不影響治療。觀察組在光子治療后均自訴有輕微灼熱感，有7例出現肉眼可見的輕微紅斑水腫，在外敷積雪苷軟膏后好轉。療程結束后，兩組均未出現色沉的患者。

2.3 隨訪情況 觀察組有效32例，復發3例，對照組有效21例，復發6例。

3 討論

日曬斑是由于皮膚長時間受紫外線輻射所導致的光老化的表現之一。大多數日曬斑的生成是由于在紫外線的輻射下，酪氨酸酶活性增強，使黑色素分泌增加。同時，強烈的紫外線會造成皮膚細胞的炎癥現象，從而使細胞分泌一種四烯酸物，這種物質也能在一定程度上增強酪氨酸酶的活性［1-2］。酪氨酸酶不僅是黑素細胞的促分裂劑，還是酪氨酸酶受體和蛋白激酶c（PKC）的激活劑，刺激黑素細胞色素的生成及樹突生長［3］。根據小鼠實驗的相關研究，在UVB照射所導致的色素沉著中，表皮角質形成細胞膜部結合的干細胞因子表達上調，是黑素細胞增多的主要原因之一［4］。光老化的皮膚常常伴有毛孔粗大、皮膚松弛、粗糙、毛細血管擴張，其代謝能力較差，生成的黑色素難以通過自身代謝排出體外，因此形成褐色的色斑，色斑多呈點狀或塊狀。同時，也有一部分日曬斑繼發于曬傷的預后，皮膚在紅斑、水皰、蛻皮等一系列反應后出現繼發色沉，色沉可由紅色轉為褐色，且難以自行消退。同樣是日曬斑，若患者皮膚光老化程度較輕，則可通過自身的代謝使其淡化，而那些長期受日曬（皮膚光老化較嚴重）或年齡＞40歲的患者，較為難以自愈。臨床上針對日曬斑的治療，內治以口服中藥湯劑，以及維A酸等抑制黑色素生成的西藥為主，外治以中藥面膜，調Q激光，強脈沖光為主。

強脈沖光的治療是利用選擇性光熱作用的原理，通過一組寬波譜強光產生生物學效應［5］，起到加熱分解爆破的作用，從而達到治療的效果。此次實驗所使用的光子設備含有opt多脈沖技術。opt是一種均勻的方形波，其消除起始部分超出治療能量的能量峰，并避免后續脈沖能量的衰減，該技術有效地避免無效光譜對皮膚的熱損傷，減少燙傷的危險，使嫩膚的治療過程更為溫和，提高臨床安全性和有效性。同時，將單個脈沖分解為1～3個子脈沖的治療方式，使治療參數的選擇更為多變，治療手段更為溫和，對于深色皮膚的治療也更為實用。日曬斑的黑色素異常部位較為表淺，多位于真皮淺層以上，因此使用590nm的濾波片。治療時，需要根據膚色、膚質、治療部位調整能量、脈寬、脈沖數等［6］。如在治療膚色較暗沉，膚質較敏感，皮下組織較少的治療部位時，需要適當調低能量，調短脈寬，調長脈沖延時，增加脈沖數。

積雪草苷經動物實驗已被證實具有抗氧化、激活上皮細胞、促進成纖維細胞增殖、促進傷口愈合等作用［7］。因其在創面愈合上有著不錯的療效，臨床上常用于治療凹陷性瘢痕，燒傷，皮膚潰瘍等。近年來，不少學者開始研究其在色素性疾病上的應用。戴岳［8］等認為，在紫外線照射攻擊豚鼠的同時給予積雪苷霜軟膏能預防減少黑色素細胞數量，使色素沉著區黑色素細胞顏色變淡、面積變小。且體外試驗表明，積雪苷能呈量效關系地抑制黑色素瘤細胞的有絲分裂和增生，誘導細胞凋亡，抗黑素瘤細胞生長，抑制黑素合成，是一種無細胞毒性的皮膚脫色劑［9］。有臨床報道，口服積雪苷片劑伴外用霜劑治療皮膚色素沉積，對黃褐斑及雀斑的療效較佳。魯嚴等用積雪苷替代kligman三聯配方中的氫醌取得較好的臨床療效。同時，積雪苷可促進真皮層纖維蛋白再生，使肌膚達到緊致，柔軟，光滑的效果［10］。

單獨應用強脈沖光治療，雖有不錯的療效，但兩次治療的間隔較長，且具有一定的不良反應。單獨使用積雪苷霜軟膏治療，無法起到顯著的療效，治療周期長。兩者聯合治療的優勢十分明顯，積雪苷可在光子術后修復受損皮膚，不僅可縮短治療間隔，還能增強下次治療時皮膚的耐受性。有研究表明光子治療后短期內促進皮膚屏障修復的措施可最大程度地保證治療的效果［11］，且能有效減少繼發色沉、水腫、紅斑等不良反應的發生。由于積雪苷對黑色素合成的抑制作用，復發率也明顯降低。強脈沖光除治療色斑以外，還一定程度上改善患者面部光老化的情況，達到嫩膚除皺的效果［12］，提高患者的體驗感。因此，強脈沖光聯合積雪苷霜軟膏針對于難治性日曬斑的治療，是一種安全有效的方法，有見效快，療程短，安全性高的優勢，值得在臨床上推廣。