輸尿管結石行鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的危險因素分析

黃愛平 蔡圓圓 鐘昉昉

輸尿管結石屬于泌尿系統常見的疾病，中年人群為高發人群，男性高于女性，發病時患者多表現為血尿和絞痛，尿路梗阻和尿路感染是其常見的并發癥，給患者帶來較大痛苦［1］。有效的治療方法既可以迅速解除患者病痛，也可以保護患者腎臟。隨著醫療技術的進步，鈥激光碎石術的應用使輸尿管結石的治療前進了一大步。鈥激光碎石時使水氣化形成空泡將能量傳送給結石并使其粉碎，治療過程中能量傳遞給水，減少對周圍組織的損傷［2］。隨著鈥激光碎石的廣泛應用，并發癥逐漸引起科研人員的重視，其中輸尿管狹窄是其重要并發癥之一。本文探討導致輸尿管狹窄的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月至2017年3月本院接受治療的輸尿管結石患者78例。所有患者均經影像學檢查確診為輸尿管結石并首次行鈥激光碎石治療。收集患者年齡、性別、BMI指數、結石情況、尿路感染情況、腎積水情況等臨床資料和指標。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）出現腎絞痛、血尿或腰部不適癥狀，經影像學檢查確診為輸尿管結石；（2）首次行鈥激光碎石治療；（3）患者及家屬知情同意；（4）患者依從性較高。排除標準：（1）既往輸尿管狹窄；（2）輸尿管息肉；（3）多發輸尿管結石；（4）合并腎結石；（5）術前存在輸尿管狹窄；（6）有其他輸尿管手術史者。

1.3 治療方法 患者給予連續硬脊膜外麻醉，置截石位。將輸尿管鏡、光纖自操作腔至結石部位，仔細觀察結石情況和周圍組織情況，將光纖插入輸尿管鏡操作腔道至結石處。將鈥激光功率設置為0.8～1.2J/8～15Hz，操作過程中注意碎石至 ＜3mm，對于手術時間較長、輸尿管出血或損傷組織的患者給予2～6周的雙J管內引流，同時術后留置導尿管；對于手術時間較短、無損傷的患者給予常規護理。所有患者術后給予抗生素治療，同時配合利尿、排石藥物進行治療。1周后對患者進行B超檢測，觀察治療效果，繼續對患者隨訪3個月，觀察結局。

1.4 評價指標 輸尿管狹窄判定：（1）B超檢查見狹窄段以上輸尿管擴張和腎積水；（2）靜脈腎盂造影提示狹窄部位和積水程度；（3）輸尿管逆行插管造影可確定狹窄的情況和長度；（4）CT尿路成像均可顯示狹窄部位以上輸尿管擴張情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。對年齡段、性別、BMI指數、患側、結石位置、結石直徑、腎積水情況、碎石次數、有無血尿等單因素分析采用χ2檢驗，選取有統計學意義的單因素進行logistic多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸尿管狹窄單因素分析 結果顯示：結石長徑、碎石次數、嵌頓時間、腎積水程度與鈥激光碎石術后輸尿管狹窄有關（均P＜0.05），見表1。

表1 分析輸尿管狹窄危險因素［n（%）］

2.2 輸尿管狹窄多因素分析 logistic回歸分析顯示：結石長徑（Wald=4.160，P＜0.05，OR=43.164）、碎石次數（Wald=8.612，P＜0.05，OR=45.231）、腎積水程度（Wald=6.547，P＜0.05，OR=64.264）屬于輸尿管狹窄主要危險因素，見表2。

表2 輸尿管狹窄多因素分析

3 討論

輸尿管結石占上尿路結石發病率65%，其主要病變是尿路梗阻和感染，對于較大的結石易在輸尿管狹部發生嵌頓，導致嚴重的尿路梗阻，繼而會引起嚴重腎積水和腎功能異常［3］。目前臨床上治療輸尿管結石有多種手段，包括藥物排石、體外沖擊波碎石、腹腔鏡手術、經皮腎鏡碎石術等，隨著醫學微創技術的發展，輸尿管鏡碎石術變得越來越重要［4］。經輸尿管碎石過程中利用人體自然腔道，無需進行手術切口，對人體創傷小、安全性高，其中碎石設備療效最好的當屬鈥激光，鈥激光采用脈沖式釋放能量，功率瞬間高達10kw，可使結石與光纖之間的液體氣化形成空泡，進而粉碎結石［5-6］。鈥激光治療過程中采用脈沖式工作方式，作用時間極短，避免組織進行熱傳導，很大程度上降低對組織的損傷；其次鈥激光具有極高的能量，對比較堅硬的胱氨酸結石也可以有效的粉碎；鈥激光對人體組織穿透較弱，明顯降低發生輸尿管穿孔的風險，對人體更加安全［7］。

利用鈥激光進行碎石的過程中，難免會對組織黏膜造成一定的損傷，雖然損傷較小但也需要進行積極的預防和有效評估，防止并發癥的發生給患者帶來二次痛苦［8］。輸尿管狹窄是術后最主要的并發癥，不規則的碎石在下降過程中可能會對患者的輸尿管黏膜造成損傷，引發出血、感染等癥狀，瘢痕形成可能會導致輸尿管狹窄的發生［9］。本資料結果顯示，年齡、性別、有無尿路感染、患者BMI指數、患側、術前有無血尿及結石的嵌頓部位和時間均非術后輸尿管狹窄危險獻因素，經logistic多因素回歸分析顯示患者結石長徑、碎石次數和腎積水程度是輸尿管狹窄發生最主要的危險因素。

綜上所述，輸尿管結石直徑較大、腎積水嚴重或需要多次碎石的患者在術后發生輸尿管狹窄的可能性較高，需要臨床醫生進行有效評估，選擇合適的治療方案。