右美托咪定復合地佐辛在內鏡黏膜下剝離術中的應用

閆志兵　王遠勝　呂國恩　溫力生

[摘要]目的觀察右美托咪定復合地佐辛在內鏡黏膜下剝離術中的麻醉效果。方法選取我院2017年2月- 2018年6月接受內鏡黏膜下剝離術的患者共60例，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，對照組麻醉方案為丙泊酚復合地佐辛，觀察組麻醉方案為右美托咪定復合地佐辛。比較兩組患者麻醉過程中不同時間點的循環、呼吸、手術時間及VAS評分等指標。結果觀察組手術時間顯著短于對照組，丙泊酚追加量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。組間比較，T1時刻觀察組MAP顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），T2、T3時刻觀察組HR、MAP顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。T3時刻對照組Sp02顯著低于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后VAS評分顯著低于對照組，呼吸暫停發生率與體動發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論右美托咪定復合地佐辛在內鏡黏膜下剝離術中麻醉效果更好，對循環及呼吸的抑制作用更弱，鎮痛效果更明顯，且安全無明顯不良反應。

[關鍵詞]右美托咪定;丙泊酚;地佐辛;內鏡黏膜下剝離術

[中圖分類號] R614

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（ 2019） 01-135-04

內鏡黏膜下剝離術（ endoscopic submucosaldissection.ESD）作為一種內鏡切除技術，是治療消化道早期黏膜、黏膜下病變的方法[1-2]。丙泊酚作為短效麻醉藥，具有起效快、作用時間短等特點，是內鏡操作過程中常用的麻醉藥[3-4]，但丙泊酚鎮痛效果較差，且術中對患者的循環、呼吸抑制作用會隨著藥物劑量的增加而增加，增加了內鏡操作的風險性[5-6]。為了進一步改善ESD的麻醉方案，保證手術順利實施，提高鎮痛效果，我們通過設計前瞻性對照試驗觀察右美托咪定復合地佐辛在ESD中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2月- 2018年6月收治的行ESD的患者共60例，納入標準：（1）患者臨床診斷、病理結果滿足ESD治療的適應癥[7];（2）年齡18 - 65周歲;（3）ASA分級為I級或Ⅱ級。排除標準：（1）合并有嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者;（2）對麻醉藥物過敏或對治療方法有禁忌癥的患者;（3）不愿簽署研究知情同意書的患者。本研究獲得醫院倫理委員會同意批準，將所有滿足標準的患者按照隨機數字表法分為對照組與觀察組。對照組29例，男15例，女14例，年齡35 - 65周歲，平均（48.9±10.3）周歲，體重43 - 82kg，平均（62.31+ 13.22） kg，ASA分級：I級20例，Ⅱ級9例，早期食管癌13例，早期胃癌11例，結腸腺癌3例，其他2例。觀察組31例，男17例，女14例，年齡33 - 64周歲，平均（45.7±10.2）周歲，體重40 - 85kg，平均（60.18±12.28） kg，ASA分級：I級17例，Ⅱ級14例，早期食管癌12例，早期胃癌10例，結腸腺癌4例，其他5例。兩組患者基線資料如性別比、年齡、體重等指標比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前12h禁食、6h禁水，停止所服用藥物。進入手術室后連接心電監護儀，動態監測心率（HR）、脈搏、血氧飽和度（Sp02），同時對上肢建立靜脈通道，使用面罩給氧，氧氣流量為2L/min。對照組患者接受丙泊酚復合地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，H20080329，1mL： 5mg），具體方法為：丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批準文號H20130535，20mL： 0.2g）緩慢靜脈推注，用量為0.5 - l.Omg/kg，1min后以3mg/（ kg.h）的速率持續被泵注丙泊酚，在內鏡手術前給與地佐辛0.05mg/kg靜脈推注。觀察組患者接受右美托咪定復合地佐辛，具體方法為：右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司，H20110097，2mL： 200lμg）于術前lOmin緩慢泵注1μg/kg，隨后以0.3μgl（ kg.h）的速率持續泵注，同樣將地佐辛在術前以0.05mg/kg靜脈推注。若兩組患者內鏡操作過程中發生體動，則追加丙泊酚1mg/kg。密切觀察兩組患者術中狀態，視情況給與麻黃堿、阿托品及提高面罩氧氣濃度。

1.3 觀察指標

記錄并觀察兩組患者不同時間點：給藥前（TO）、手術開始時（T1）、手術5min（ T2）、手術20min（ T3）.手術結束時（T4）的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度。同時記錄丙泊酚追加量、手術時間、蘇醒時間、不良反應發生率及鎮痛VAS評分。VAS評分即視覺模擬評分法（Visual AnalogueScale/Score，簡稱VAS）：在紙上面劃一條lOcm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。

1.4 統計學觀察

本研究采用SPSS23.0軟件觀察并記錄數據，計量資料采用（x±s）的形式表示，滿足正態分布的獨立資料采用student-t檢驗，計數資料采用百分比（%）表示，采用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后蘇醒時間、丙泊酚追加量比較

兩組患者術后蘇醒時間差異統計學意義（P>0.05）。觀察組手術時間顯著短于對照組，丙泊酚追加量顯著少于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者不同時間點循環、呼吸指標比較

與T0時比較，T1時刻對照組HR、MAP顯著降低，而在T2、T3時刻顯著升高（P<0.05）。觀察組T1時刻HR較TO顯著減低（P<0.05）。組間比較，T1時刻觀察組MAP顯著高于對照組（P<0.05）.T2、T3時刻觀察組HR、MAP顯著低于對照組（P<0.05）。T3時刻對照組sp0，顯著低于觀察組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應發生率及術后VAS評分比較

兩組患者艙嗆咳發生率差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后VAS評分顯著低于對照組，呼吸暫停發生率與體動發生率低于對照組（P<0.05）。見表3。3 討論

內鏡黏膜下剝離術早在20世紀80年代，由于日本作為胃癌高發國家，因此通過外科技術改良通過將高滲鹽水注入局部黏膜，使用內鏡將黏膜切除，被稱為“剝離活檢”[8]。隨后在1999年不斷發展完善該技術，使用IT刀將病變黏膜完整地、徹底地切除[9]。ESD具有操作簡單、安全性高、黏膜切除徹底的優點，但相較普通胃鏡下操作還具有較強的刺激，并且術后較為疼痛[10]。研究表明[11]，ESD術后最危險的并發癥是胃穿孔，且術后出血的發生率約為7%，原因是病變位置不同，加之術中患者發生體動會影響手術操作，而導致術后胃穿孔的原因主要為病變面積大、操作時間長、術者對ESD操作熟練程度。

本研究主要對比觀察組ESD的兩種不同麻醉方案。丙泊酚具有起效快、作用時間短的特點，患者術后多蘇醒較快，并且丙泊酚鎮痛效果較差，患者多反映術后不同程度疼痛，影響了患者的生活質量[2]。此外，本研究對照組體動發生率較觀察組高（P<0.05），影響了手術的質量，還增加了術后胃穿孔、出血的發生率，不利于術者操作。本研究觀察組使用右美托咪定復合地佐辛，右美托咪定作為新型麻醉藥，是選擇性a2腎上腺素受體激動劑，通過激動γ -GABA受體從而抑制去甲腎上腺素分泌，起到鎮靜、鎮痛的功效，并且對交感神經活性具有較好的抑制作用，常應用于全身麻醉患者氣管插管時鎮靜[13-14]。研究表明，右美托咪定對呼吸、循環的影響較小，本研究對照組T1時HR、MAP較TO顯著降低（P<0.05），但觀察組T1時僅有HR較TO降低，但在MAP變化方面差異無統計學意義（P>0.05）。此外，觀察組在T2、T3時刻HR與MAP較對照組低（P<0.05）;觀察組術后VAS評分顯著低于對照組（P<0.05），說明觀察組鎮痛效果更強。麻醉過程中還應注意，右美托咪定通過抑制交感神經，可產生輕微的心率降低現象，注意及時追加阿托品[15-16]。還值得注意的一點，本研究對照組在給藥后Sp02就開始降低，在T3時刻最低為（ 90.51+ 1.31）%，而觀察組Sp02在給藥后雖有降低，但始終保持在92%以上，T3時刻顯著高于對照組（P<0.05），說明觀察組藥物對呼吸抑制作用更弱，血氧飽和度處于更佳狀態。

綜上所述，右美托咪定復合地佐辛在內鏡黏膜下剝離術中應用效果好于丙泊酚復合地佐辛，對呼吸、循環的抑制作用更弱，且術后鎮痛效果更好，無明顯不良反應發生，值得臨床推廣運用。

[參考文獻]

[1]趙澤國，程太鋼.內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的研究進展[J].中國現代醫生，2015，53（ 33）：149-152.

[2]楊帆，馬丹，李兆申.內鏡黏膜下剝離術后出血及潰瘍的循證用藥研究進展[J].國際消化病雜志，2015，22（3）： 161.

[3]苗素琴，張瓊，申培培.丙泊酚麻醉在胃癌內鏡黏膜下剝離術中的安全性和有效性研究[J].實用癌癥雜志，2016， 31（9）：1445-1447.

[4]康銳，吳偉，韓雪冬.丙泊酚麻醉在食管癌患者內鏡黏膜下剝離術的有效性及對纖維蛋白原和D-二聚體的影響[J].中國醫藥科學，2017，7（18）：132-134，209.

[5]袁昌政.小劑量右美托咪定復合丙泊酚在內鏡黏膜下剝離術中的應用[J].藥學實踐雜志，2013，31（3）：215-216.

[6]張建國，許晶，祖宏，等.點膠法在內鏡結直腸黏膜下剝離術中的應用叨.中華胃腸內鏡電子雜志，2017，33（2）： 67-69.

[7] Bousquet PJ， Combescure C，Klossek JM，et aI.Change invisual analog scale score in a pragmatic randomized clustertrial of allergic thinitis.[J].Journal of Allergy&ClinicalImmunology， 2009， 123（6）：1349-1354.

[8]施新崗，李兆申，徐丹鳳，等.內鏡黏膜下剝離術在早期胃癌治療中的應用[C].2010上海國際消化系早癌診斷與治療新進展學術研討會暨中日ESD高峰論壇.2010：670-673.

[9]勵雪穎，許國強.內鏡黏膜下剝離術治療早期食管癌的研究進展[J].國際消化病雜志，2016，36（4）：210-213.

[10]黃文生，何池義.內鏡黏膜下剝離術并發出血的研究進展[Jl_國際消化病雜志，2017，24 （6）： 373-376.

[11]黃曉銓，練晶晶，陳世耀.內鏡黏膜下剝離術并發癥的防治[J]‘臨床內科雜志，2017，34（2）：91-94.

[12]王一卓，李紅，張崴琪，等.內鏡黏膜下剝離術治療上消化道黏膜下病變的療效與并發癥分析[J].胃腸病學和肝病學雜志，2015，24（5）：519-521.

[13]曹小飛，陸蘊紅.右美托咪定復合雷米芬太尼在內鏡黏膜下剝離術麻醉中的應用[J].江蘇醫藥，2014，40（20）：2437-2439.

[14]李翔，陳惠裕，李法印.右美托咪啶和咪達唑侖復合瑞芬太尼用于內鏡黏膜下剝離術中鎮靜的比較[J].中華全科醫師雜志，2013，12（ 11）：931-933.

[15]張帆，高文蔚，趙博，等.右美托咪啶與丙泊酚復合地佐辛在內鏡黏膜下剝離術中麻醉效果的比較[J].臨床外科雜志，2015，23（ 12）：944-946.

[16]鄧迎豐.右美托咪定在老年患者內鏡黏膜下剝離術中的應用[J].中國臨床藥理學與治療學，2017，22（5）：580-583.