甲狀腺結節的影像學研究進展

張穗誠　蔡凱麗　羅澤斌

[摘要]甲狀腺結節是最常見的內分泌腫瘤，其影像學檢查種類較多并各有優缺點，主要包括超聲檢查、CT、MRI、核醫學檢查。只有充分了解甲狀腺結節相關影像學檢查的特點，才能提高甲狀腺結節的診斷率。本文將對甲狀腺結節的影像學研究進展進行綜述，以便指導臨床的診治。

[關鍵詞]甲狀腺結節;超聲檢查;體層攝影術;x線計算機;磁共振成像;放射性核素顯像;綜述

[中圖分類號] R736.1

[文獻標識碼]A

【文章編號】2095-0616（ 2019） 01-38-06

甲狀腺結節是最常見的內分泌腫瘤疾病，且甲狀腺結節的發病率極高，在普通人群中，60歲時發病率高達50%[1]。甲狀腺結節分為良、惡性兩大類，有研究表明，在過去的30年中，甲狀腺癌的發病率增加了三倍，在世界范圍內增長速度高于其他任何癌癥[2-3]，在美國以及其他幾個國家，尤其是在女性患者中，甲狀腺癌的發病率在數十年間有所增加[4]。甲狀腺癌發病率增加的確切原因尚不清楚，但許多研究認為檢測和診斷方面的改進是導致這一趨勢的主要原因之一，包括廣泛使用的超聲（ US）和細針抽吸（ FNA）活檢技術[2]。隨著影像技術的發展，對甲狀腺結節主要的診斷方法包括有超聲、CT、MRI及核醫學等。了解甲狀腺結節的不同影像學檢查的優缺點及相應研究進展，有助于診斷甲狀腺結節的性質，并可以為臨床提供更科學、適宜的治療方案，同時減少不必要的外科手術，以提高患者的生活質量。

1 超聲檢查

超聲作為診斷甲狀腺結節良惡性的首要檢查方法，它不僅能檢測甲狀腺結節的存在，還可以確定甲狀腺結節的大小、數量、包膜、質地、血供、鈣化和與周圍組織的關系等情況，同時可以對頸部區域淋巴結的數量、形態及大小等特點進行評估。并且超聲也具有無創、經濟等優點，對甲狀腺結節性質的鑒別診斷具有重要的作用。

1.1 常規超聲

常規二維灰階超聲主要通過觀察聲像圖的特點來診斷甲狀腺結節的良惡性。良性甲狀腺結節主要有以下幾個特征[5]：（1）多發結節;（2）形態規則，并具有相對光整的邊界和較完整的包膜;（3）內部回聲較均勻，一般呈囊性或囊實性;（4）內部鈣化較粗大，一般呈團塊形，條形或圓形;（5）縱橫比<1;（6）-般無頸淋巴結。惡性結節具有以下特征：（1）多為單發結節;（2）形態欠規則，邊界較粗糙，包膜欠完整;（3）內部呈低回聲，Li RQ等[6]]認為結節內低回聲性具有較高的敏感度（89.2%）;（4）微鈣化，Pang T等[7]認為微鈣化是甲狀腺癌鈣化沙粒體的代表，而導致微鈣化形成的機制具有兩種解釋;第一種解釋是由于甲狀腺癌細胞的快速生長和增生反應所致;第二種解釋是癌細胞分泌糖蛋白和粘多糖所致;（5）結節縱橫比≥1，Kim EK等[8]首次提出其原因是由于惡性結節生長穿過正常組織平面;（6）有時伴有頸部淋巴結轉移。

彩色多普勒超聲在鑒別甲狀腺結節的性質中有也相應的幫助。甲狀腺是血供豐富的腺體，而甲狀腺惡性結節的血供情況與良性結節具有一定的差異，有研究報道甲狀腺癌的生長存在血管依賴性，需要大量的新生毛細血管提供生長所需的養分[9]，而這些特點會導致腫瘤內相應的血流改變。彩色多普勒超聲可以觀察甲狀腺結節相應的血供程度及血管模式[10]。血管模式通常分為，（1）無血管型：結節的周邊及中央均未顯示血流信號;（2）周邊血管為主型：主要顯示周邊的血流信號，而結節中央較為稀少或無;（3）中央血管為主型：主要顯示結節中央的血流信號，結節邊緣血管較為稀少或無;（4）混合型：結節的中央和邊緣均顯示血流信號。血供程度通常分為：（1）無血供：結節內未顯示血流信號;（2）低血供：結節內血流信號低于周圍正常組織;（3）中等血供：結節內血流信號大致等同于周圍正常組織;（4）高血供：結節內血流信號高于周圍正常組織。張云琴[11]發現甲狀腺惡性結節內具有更豐富的內部和外周血流信號，并且內部血流信號較雜亂、不規則;Palaniappan MK等[12]認為增加的中央血管與甲狀腺惡性結節存在顯著相關性。但是計靜丹等[10]研究發現惡性結節以周邊血管性，以低血供為主，與其他人的研究結果不一致。這可能與甲狀腺惡性結節的不同的病理組織類型、患者呼吸和相鄰動脈運動偽影以及操作者之間差異存在一定相關性。使彩色多普勒超聲的應用受到一定的限制。

1.2 超聲彈性成像

彈性成像技術是一種新開發的技術，它的原理是利用探頭壓迫組織，并根據組織變形的程度來檢測其硬度，并有助于區分腫瘤性病變，炎癥和正常組織。超聲彈性成像技術主要包括了應變彈性圖像及剪切波彈性成像。應變彈性圖像主要通過彈性評分及應變指數對甲狀腺結節的性質進行評估。Yang J等[13]將病變彈性分為四個等級：I級，病變和周圍組織呈綠色;Ⅱ級，病變主要呈綠色，周邊及病灶內部少量區域呈藍色;Ⅲ級，病變主要呈藍色，呈交錯排列的藍綠色;Ⅳ級，病變完全是藍色的。研究結果表示，良性組的100個結節中，有86個良性結節的彈性評分<3;在惡性組的50個結節中，有45個惡性甲狀腺結節分為Ⅲ級和Ⅳ級。這也符合甲狀腺良惡性結節相應的病理變化。祝春梅等[14]對65例甲狀腺結節患者進行超聲彈性成像檢查，研究結果顯示，彈性超聲成像的診斷結果的準確性、特異性、靈敏性分別為90.4%、91.3%、89.6%，對比常規超聲成像具有優越性。剪切波彈性成像切是不需要手動施加任何外力的情況下測量組織硬度來鑒別良惡性。郇婕等[15]研究發現，單獨應用時，剪切波彈性成像超聲的診斷效能最高，靈敏性、特異性及準確性分別為90.0%、80.0%及82.2%，明顯優于常規超聲及超聲造影;高微微等[16]研究發現當結節> 20mm并剪切波速度的平均值（ SWV-mean）達到2.65m/s時，其診斷的敏感性為78.6%，特異性為87.5%，這也說明剪切波彈性成像對甲狀腺結節的診斷效能較高。可以看出，超聲彈性成像技術對甲狀腺結節良惡性的診斷具有一定的幫助，并且可以減少不必要的穿刺活檢及手術。但是該技術也存在一定的限制，有幾個因素可能影響彈性成像的結果，包括結節特征（鈣化和囊性成分），操作者的經驗以及頸動脈搏動等運動偽影。

1.3 三維超聲成像

三維超聲技術可以揭示多個平面上病變的形態學特征，因此，能立體的觀察并了解病變內部結構及血運情況，從而克服傳統的二維超聲檢查對甲狀腺結節內部的細微情況以及外部整體形態的反映不足等缺點。毛豐云[17]對105例甲狀腺結節患者進行三維超聲成像研究發現，良性及惡性結節檢出率分別為93.51%及97.22%，對比二維超聲檢出率是明顯增高的。馬文琦等[18]對甲狀腺結節進行三維能量多普勒定量分析研究發現，甲狀腺惡性結節的微血管密度、血流灌注強度均比良性結節低，這與甲狀腺惡性結節因間質纖維化及局部鈣化導致微血管網絡破壞、局部缺血的病理改變具有一致性。Kim SC等[19]研究發現三維超聲成像可以從冠狀面上更清楚的觀察甲狀腺癌的邊緣，更容易顯示甲狀腺癌的周邊浸潤，Li WB等[20]的研究也支持此觀點。

1.4 超聲造影

超聲造影是近幾年發展的新技術，它是一種血池成像技術，其原理是利用造影劑影像增強的性質而提高血管對比度，并根據獲得的時間一強度曲線，對病灶組織的灌注狀態進行評估。Zhang Y等[21]研究發現病灶出現不均勻強化及環形未強化去提示甲狀腺惡性結節，并且甲狀腺微小癌也因不成熟的血管網從而呈現出低強化表現;Wu Q等[22]研究也支持此觀點，他們認為甲狀腺惡性結節強化的不均勻性是因為腫瘤內血管分布不均勻導致的。Liu MJ等[23]雖然在超聲造影中也發現甲狀腺良惡性結節的時間一強化曲線的相關定量參數也存在一些統計學差異，但是他們認為超聲造影在區分甲狀腺結節的性質方面尚無統一的診斷標準;并且由于不同的因素，目前超聲造影技術仍具有一定的局限性，所以應結合其他超聲影像檢查方法來確定病變的性質。

2 CT檢查

CT作為甲狀腺病變常用的診斷影像學方法之一，它可以清楚地顯示甲狀腺結節病灶的形態、密度、與鄰近組織結構的關系、胸骨后甲狀腺腫以及淋巴結轉移等征象。對比超聲，CT的三維重建后處理技術具有掃描速度快、空間立體感強、圖像較細膩、基本無階梯偽影等優勢;并且相對于超聲檢查中由于粗鈣化引起的明顯回聲衰減，CT能充分顯示鈣化的大小、形狀及密度，對甲狀腺良惡性結節的鑒別非常重要。

2.1 CT平掃及增強

在CT檢查中，正常甲狀腺具有較高的含碘量，一般表現為高密度，與周圍組織具有清楚的邊界;當甲狀腺出現病變時，由于貯碘細胞被破壞而導致碘含量降低，CT平掃及增強掃描后常表現低于周圍正常甲狀腺的密度。甲狀腺良性結節在CT圖像中多表現為多發結節、膨脹性生長、邊界較規則、包膜完整以及病灶內可見囊變和弧形鈣化;惡性結節多表現為單發、浸潤性生長、形態不規則或呈分葉狀、邊界不清、腫瘤突破甲狀腺包膜以及沙粒樣鈣化[24]。王海濱等[25]研究發現形態不規則、微鈣化、咬餅征及增強后病灶范圍縮小等特征是診斷惡性結節的重要征象，而囊變為主和高強化是良性結節的重要征象。

2.2 CT能譜成像

CT能譜成像是近年來的熱點研究內容，它是利用單源的80kVp及140kVp兩組電壓的快速切換，生成40 - 140keV的單能量圖像，并在組織成分的基礎上開展物質分類，得到水/碘物質分離的圖像。相對于常規CT基于kVp混合能量成像而不能獲得準確的CT值等缺點，CT能譜成像可以最大限度避免這種情況。薛龍梅等[26]研究發現在平掃及增強圖像中，甲狀腺惡性結節的碘濃度及碘濃度比都少于甲狀腺良性結節，其原因是癌癥內的甲狀腺濾泡細胞完全為癌細胞和機化的纖維結締組織所取代，攝碘功能下降，所以碘濃度較低;薛蘊菁等[27]研究結果也持有相似的觀點，但是他們研究認為僅測量平掃期碘濃度是不能區分甲狀腺結節的性質，需在注入含碘對比劑后才具有統計學差異。Li HW等[28]研究也發現惡性結節的碘濃度低于良性結節并具有統計學意義，但是其中10例惡性病例存在假陰性，他們認為是由于分化程度較高，惡性病灶內仍存在一定的攝碘能力所致。

2.3 CT灌注成像

CT灌注成像是近年來發展的一種CT功能成像技術，它是一種評價腫瘤血管生成的無創性的影像學方法，可以通過評估病灶內部微循環的狀態對腫瘤的性質進行鑒別，同時還可以反映腫瘤的血流動力學變化，并可以進行定量或半定量分析。CT灌注成像可以定量對甲狀腺良惡性結節的灌注參數進行對比分析，溫群等[29]研究發現良惡性結節的血流量（BF）、平均通過時間（MTT）數值差異具有統計學意義，這可能是因為惡性結節的新生血管基底膜發育欠完善，造成血管壁通透性增大，其內血管速度加快。程遠等[30]研究發現良惡性結節的到達峰值時間（ TTP）和平均通過時間（MTT）數值之間差異有統計學意義，這與惡性腫瘤豐富的血管及惡性腫瘤新生血管內皮不完整等病理改變具有相關性;龔禮春等[31的研究也得出了相似的結果。CT灌注成像的優勢在于相對簡單，成像迅速，但是電離輻射作為甲狀腺結節最重要的發病因素之一[32]，CT灌注成像存在輻射量大以及造影劑副作用的問題，讓它在臨床上的運用存在一定限制。

2.4 CT紋理分析

CT紋理分析作為近年來醫學圖像分析與處理的新的研究領域，已經較多的運用于腫瘤良惡性的鑒別以及預測患者治療和預后的手段[33-36]。它是一種通過分析圖像中像素或體素灰度級別的分布或關系來量化感興趣區域的異質性的技術，其優點在于能評估圖像中不容易被人眼測量微妙的病理變化[37]。吳宇強等[38]研究發現，熵及FD值在良惡性結節間中的差異有統計學意義;郭煒等[39]也發現熵值在甲狀腺良惡性結節間存在明顯差異。這項技術在鑒別甲狀腺良惡性結節的應用中仍處于初步階段，仍存在相應的研究報道較少、數據量小等局限性，它的價值還有待進一步研究。

3 MRI檢查

MRI是一種無輻射、非侵入的檢查方法，對軟組織具有良好的分辨率，能夠詳細的提高病灶的形態學信息，在頭頸部腫瘤中已有廣泛的應用，但是在甲狀腺中的相關報道以及應用仍較少。常規T1和T2加權MR成像在鑒別結節的良惡性中缺乏特異性。近年來，MRI在甲狀腺中的研究，主要集中在彌散加權成像（ DWI）和磁共振動態增強掃描（ DCE-MRI）中。

3.1 彌散加權成像（DWI）

彌散加權成像（ DWI）能評估體內水分子擴散運動的情況，具有成像速度快，無需對比劑等特點。周翔等[40]研究發現當b值為300、400和500s/mm2時，在鑒別甲狀腺良惡性結節方面rADC值比ADC值更有診斷價值。李文華等[41]研究發現當b值為400s/mrri2時，良性結節的ADC值高于惡性結節的ADC值。陸瑜等[42]在探討不同b值的ADC值在診斷甲狀腺結節性質的研究中發現，雖然當b值取300、500及800s/mm2時，ADC值診斷甲狀腺良惡性結節有較高的敏感性，但是特異性較低，因此仍不能作為獨立判斷指標。不同的研究者得出的結果不同，這可能因為MRI的系統、線圈及序列存在差異，這仍需要進一步的研究以獲得可靠的b值及ADC值。

3.2 磁共振動態增強掃描（DCE-MRI）

由于病變的性質不同，其血流動力學會發生相應改變，MRI動態增強掃描時便會表現出不同的強化方式，因此可以根據此特點對甲狀腺病變進行定性。岳秀慧等[43]研究發現時間一信號強度曲線（ TIC）的I型曲線均為甲狀腺良性結節，Ⅲ型曲線均為甲狀腺惡性結節。閆斌等[44]研究發現所有甲狀腺癌均表現為Ⅱ型或Ⅲ型曲線，且以Ⅲ型為主;而大部分良性結節表現為Ⅳ型曲線，并且I型曲線僅見于良性結節;陳威[45]的研究也得出類似的結果。這些結果可能與甲狀腺良惡性結節的病理改變有關，存在一定診斷特異性。

4 核醫學檢查

核素99m Tc04甲狀腺靜態顯像是一種甲狀腺功能顯像，常用于甲狀腺病變的常規篩查及診斷，目前認為核素99mTc04顯像為冷或涼結節則懷疑為惡性結節;核素99mTc-MIBI的攝取量與結節的血供及細胞代謝活躍的程度存在一定相關性，胡曼等[46]研究發現核素99mTc_MIBI動態血流灌注顯像在120min延遲顯像中診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異度及準確率分別為77.78%、84.21%及82.14%。李楠等[47]研究發現99mTc04聯合99mTc_MIBI顯像診斷甲狀腺結節的靈敏度、特異度及準確度分別為80.00%、70.59%及74.07%。隨著PET/CT的發展，18F-FDG對甲狀腺癌的診斷更具有優勢，唐怡云等[48]研究發現當SUVmax為8.1時靈敏度及特異度最高，分別為80.77%和84.48%。但是PET/CT由于其相對昂貴的價格，儀器稀少、顯像劑難以獲取等因素，尚未作為甲狀腺癌術前的常規檢查項目。

5 小結

綜上所述，甲狀腺良惡性結節的各種影像檢查方法均有相應的特點。超聲檢查以其無創、方便快捷且價格實惠等優點已成為甲狀腺良惡性結節鑒別的首要檢查方法，但是其具有易受粗大鈣化偽影影響及對胸骨甲狀腺腫顯示欠佳等缺點。CT檢查作為甲狀腺結節的補充檢查，對鈣化及周圍組織信息的獲取是至關重要的。MR檢查雖然對軟組織具有較高的分辨率，但是存在掃描時間過長及易受運動偽影影響等不足。核醫學檢查對甲狀腺功能成像具有一定優勢，但是其核素顯像特異度較低以及PET/CT價格昂貴等缺點，仍不能作為診斷的常規檢查。總之，充分認識每一種影像學檢查方法的利弊，聯合幾種檢查方法，以提高診斷的準確率。

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