術中前房注射曲安奈德在糖尿病性白內障中的應用

金偉平　蒲柳艷

[摘要] 目的 探討術中前房注射曲安奈德在糖尿病性白內障中的應用。 方法 選取2012年1月～2018年2月眼科住院治療的糖尿病性白內障患者72例（72眼），知情同意后采用拋硬幣法分成曲安奈德組（n=36）和對照組（n=36）。兩組均在在表面麻醉下行超聲乳化白內障聯合人工晶狀體植入術，曲安奈德組術中側切口注入1 mg曲安奈德和復方平衡鹽溶液以維持前房。對照組按常規方法注入復方平衡鹽溶液以形成維持前房。觀察并比較兩組術后角膜水腫、瞳孔粘連、前房纖維蛋白滲出及后囊渾濁的發生率。 結果 曲安奈德組術后角膜水腫發生率低于對照組（χ2=4.50，P<0.05）。兩組術后瞳孔粘連發生率相接近（χ2=0.26，P>0.05）。曲安奈德組術后前房輕、中、重度滲出總發生率低于對照組（χ2=6.77，P<0.01）。曲安奈德組術后后囊渾濁的發生率低于對照組（χ2=4.13，P<0.05）。 結論術中前房注射曲安奈德在糖尿病性白內障中的應用效果較確切，能顯著減輕術后角膜水腫和前房纖維蛋白滲出，降低后囊渾濁的發生率。

[關鍵詞] 白內障;糖尿病性;前房;曲安奈德

[中圖分類號] R776.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）12-0081-04

Application of triamcinolone acetonide injected into anterior chamber during the operation on diabetic cataract

JIN Weiping1? ?PU Liuyan2

1.Eye Center， Zhoushan Peoples Hospital in Zhejiang Province，Zhoushan? ?316000，China;2.Women's Protection Section， Maternal and Child Health Hospital District of Zhoushan Peoples Hospital（Maternal and Child Health Hospital of Zhoushan City） in Zhejiang Province， Zhoushan? ?316000，China

[Abstract] Objective To discuss the application of triamcinolone acetonide injected into anterior chamber during the operation on diabetic cataract. Methods 72 cases of patients（72 eyes） with diabetic cataract， who were given the medical treatment in Department of Ophtalmology from January 2012 to February 2018， were selected， and divided into triamcinolone acetonide group（n=36） and control group（n=36） by tossing the coin after the informed consent. The patients in two groups were given phacoemulsificationcataract extraction？combined with？intraocular lens implantation under topical anesthesia， while the patients in triamcinolone acetonide group were given 1mg triamcinolone acetonide and compound equilibrium salt solution， which were injected into lateral incision， to maintain anterior chamber. The occurrence rates of corneal edema， caligo pupillae， fibrous exudation of the anterior chamber and again capsulorhexis of patients in two groups were observed and compared after the operation. Results The occurrence rate of corneal edema after the operation of patients in triamcinolone acetonide group was lower than that in control group（χ2=4.50， P<0.05）. The occurrence rates of caligo？pupillae in both groups were approximate（χ2=0.26，P>0.05）. The total occurrence rates of light， mediate and severe exudation of anterior chamber of patients in triamcinolone acetonide group after the operation were much lower than those in control group（χ2=6.77， P<0.01）. The occurrence rate of again capsulorhexis of patients in triamcinolone acetonide group after the operation was much lower than that in control group（χ2=4.13， P<0.05）. Conclusion The application of triamcinolone acetonide injected into anterior chamber has reliable curative effect on diabetic cataract during the operation， which can obviously reduce the corneal edema and fibrous exudation of the anterior chamber， as well as the occurrence rate of again capsulorhexis.

[Key words] Cataract;Diabetic;Anterior chamber;Triamcinolone acetonide

白內障是糖尿病患者較常見的眼部并發癥之一，是引起糖尿病患者低視力和致盲的常見眼病[1，2]。超聲乳化手術是治療白內障的最常用的術式，但部分患者可術后發生明顯的炎癥反應，不僅出現前房炎癥滲出和后囊渾濁等多種并發癥，而且使得傷口愈合不佳，影響患者的視力恢復。糖尿病性白內障患者手術后發生炎癥反應并發癥的發生率及程度明顯高于普通白內障患者，如何有效控制糖尿病性白內障手術的并發癥是眼科的熱點問題之一[3，4]。以往臨床上常采用需皮質類固醇結膜下注射或滴眼液長期滴眼來預防白內障術后炎癥，但患者痛苦大，維持時間短，副作用大，效果不理想[5，6]。曲安奈德是一種常用的長效糖皮質激素，近年來研究發現術中前房注射曲安奈德應用于糖尿病性白內障具有一定的效果[7，8]。本研究分析了術中前房注射曲安奈德在糖尿病性白內障中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2018年2月在我院眼科住院治療的糖尿病性白內障患者72例（72眼）。納入標準[9]：（1）患者已確診為糖尿病，且血糖控制較平穩，空腹血糖<8.5 mmol/L;（2）晶狀體核硬度分級按Emery標準均為Ⅲ～Ⅳ級核。排除標準[10]：（1）曾有眼內手術病史或增殖型糖尿病視網膜病變患者;（2）既往有葡萄膜炎、青光眼、玻璃體渾濁、視網膜脫離和眼球萎縮等眼病。知情同意后采用拋硬幣法將納入的72例糖尿病性白內障患者分成曲安奈德組（n=36）和對照組（n=36）。兩組性別構成、年齡分布、眼別和空腹血糖等比較差異相接近（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

兩組均在表面麻醉下行超聲乳化白內障聯合人工晶狀體植入術，術中進行連續環形撕囊，水分離和分層，植入同一類型人工晶狀體治療。曲安奈德組術中側切口注入1 mg曲安奈德注射液（昆明積大制藥公司，規格：40 mg/1mL，國藥準字：H53021604）和復方平衡鹽溶液以維持前房。對照組按常規方法注入復方平衡鹽溶液以形成維持前房。觀察并比較兩組術后角膜水腫、瞳孔粘連、前房纖維蛋白滲出及后囊渾濁的發生率。

1.3 觀察指標

1.3.1 角膜水腫和瞳孔粘連的判斷? 角膜水腫是指裂隙燈檢查發現角膜腫脹或發炎;瞳孔粘連是指瞳孔緣與晶狀體前囊之間存在點狀或輪輻狀粘著，瞳孔變形。

1.3.2 前房纖維蛋白滲出的判斷? 患者于裂隙燈下觀察并判斷前房纖維蛋白滲出的情況，根據Moon[9]法分級法分為三度。輕度：裂隙燈下可以查到，無明顯的瞳孔粘連;中度：裂隙燈下及肉眼均可見，無明顯的瞳孔后粘連;重度：肉眼可見，有瞳孔后粘連或有前房絮狀滲出。

1.3.3 后囊渾濁的判斷? 參考Kruge分級標準[11]，其中Ⅰ級：輕度渾濁眼底能看清;Ⅱ級：中度渾濁，眼底部分模糊不清;Ⅲ級：明顯渾濁，眼底不可見或周邊部環狀皮質增生，明顯影響視力。

1.4 統計學分析

應用SPSS20.0統計學軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩術后角膜水腫及瞳孔粘連情況的比較

曲安奈德組術后角膜水腫發生率明顯低于對照組（χ2=4.18，P<0.05）。兩組術后瞳孔粘連發生率比較無統計學差異（χ2=0.26，P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術后前房纖維蛋白滲出率比較

曲安奈德組術后前房輕、中、重度纖維蛋白滲出總發生率低于對照組（χ2=6.77，P<0.01）。見表3。

2.3 兩組術后后囊渾濁發生率比較

曲安奈德組患者術后后囊渾濁的發生率明顯低于對照組（χ2=4.13，P<0.01）。見表4。

3 討論

隨著生活方式的改變，糖尿病的發病率呈逐年上升趨勢且年齡逐漸年輕化，而白內障作為糖尿病在眼部的常見并發癥，也是導致糖尿病患者低視力和致盲的重要原因。多項研究[12-14]發現糖尿病性白內障術后并發癥明顯高于普通白內障患者，這主要是與糖尿病自身疾病特點和手術創傷的有關，一方面由于糖尿病患者角膜內皮、虹膜、晶狀體囊袋等均較普通白內障患者硬化、脆弱，術中易刺激或損傷虹膜組織，延長手術時間，增加并發癥的發生;另一方面，由于手術創傷，眼血-房水屏障遭到受損，虹膜通透性上升，易發生術后前房早期炎癥反應、房水蛋白濃度增加及纖維素性滲出。因此，減輕術后的前房炎癥反應是減少糖尿病性白內障術后并發癥的關鍵。以往臨床上對白內障患者術后前房炎癥反應的控制主要是依靠局部或全身應用糖皮質激素進行治療。而對于糖尿病患者口服或全身應用糖皮質激素并發癥較多，臨床上只通過局部點滴或者結膜下注射糖皮質激素的給藥方式，但由于角膜屏障以及血-房水屏障的影響，同時，局部點眼藥水的給藥方式難以達到理想的前房濃度，頻繁的點滴有角膜毒性反應以及結膜下注射糖皮質激素的順應性差，易于發生結膜下出血等因素的影響，往往既難以達到控制效果，易造成角膜上皮脫落、鞏膜穿孔，會降低患者依從性，增加患者痛苦[15-18]。

曲安奈德是一種代表性的長效糖皮質激素，具有強而持久的抑制免疫反應、抑制炎癥反應和抗過敏作用，可拮抗炎癥細胞分泌炎癥介質，阻止中性粒細胞、淋巴細胞和單核巨噬細胞向炎癥處遷移、聚集及活化;抑制人工晶狀體表面細胞反應及減少炎癥細胞粘附;并能抑制小梁上皮細胞、纖維細胞和巨嗜細胞的分裂增生，降低血管和細胞炎癥滲出，抑制新生血管形成，有效阻止纖維膜的形成;阻止巨噬細胞吞噬抗原，提高血管敏感性，減少體液外滲與局部充血;還能穩定溶酶體膜，降低炎癥血管的滲透性，進而阻止毛細血管擴張，從而穩定房水屏障，保護血-房水屏障，最終抑制了纖維蛋白滲出，為有效預防和治療白內障術后前房炎癥反應，減少滲出提供理論;同時曲安奈德抗炎作用較強，其藥物半衰期是5 h，且局部用藥時吸收緩慢，藥效可持續長達2～3周時間，從而發揮出更為長效的作用效果，能顯著地降低患者激素使用量，同時有利于減少并發癥[19-21]。Gills JP等[22]研究發現術總前房內注射曲安奈德可防治白內障術后炎癥反應， 降低術后并發癥，還減少局部給予糖皮質激素滴眼液的用量，減輕了患者的痛苦。Martin R等[23]研究發現白內障術后球周注射曲安奈德比口服糖皮質激素更能有效減少前房炎癥反應、黃斑水腫和后囊渾濁等術后并發癥，且術后矯正視力較好，且無明顯眼壓升高等并發癥。本研究示曲安奈德組患者術后角膜水腫發生率低于對照組，兩組術后瞳孔粘連發生率相接近，曲安奈德組術后前房輕、中、重度纖維蛋白滲出總發生率和術后后囊渾濁的發生率均明顯低于對照組。提示術中前房注射曲安奈德在糖尿病性白內障中的應用效果較確切，能顯著減輕術后角膜水腫和前房纖維蛋白滲出，降低后囊渾濁的發生率。本文推測認為糖尿病性白內障術中前房內注射曲安奈德可抑制炎癥反應，減少纖維蛋白樣滲出;抑制小梁上皮細胞、纖維細胞和巨嗜細胞的分裂增生，有效阻止纖維膜的形成;穩定房水屏障，減少局部應用糖皮質激素類滴眼液而導致的干眼癥，減少角膜與結膜的刺激，提高了患者的依從性。

總之，術中前房注射曲安奈德在糖尿病性白內障中的應用效果較確切，能顯著減輕術后角膜水腫和前房纖維蛋白滲出，降低后囊渾濁的發生率。

[參考文獻]

[1] 譚舟利，范瑋. 糖尿病白內障術后并發癥和手術時機選擇[J].華西醫學，2017，32（4）：612-617.

[2] 羅清禮，何為民. 使用糖皮質激素患者白內障手術臨床觀察[J]. 實用醫院臨床雜志，2005，2（4）：9-10.

[3] 朱天夫，張潤琦，劉青，等. 超聲乳化術對糖尿病白內障患者眼表的影響[J]. 國際眼科雜志，2016，16（12）：2209-2212.

[4] 宋麗莉. 曲安奈德對白內障術后前葡萄膜炎患者的療效及炎癥因子的影響[J]. 藥品評價，2017，14（7）：37-40.

[5] 郭建全. 曲安奈德對年齡相關性白內障術后前葡萄膜炎的療效及其對炎癥因子的影響[J]. 眼科新進展，2014， 34（8）：769-771.

[6] 陳宇，梁軒偉. 結膜下注射曲安奈德治療葡萄膜炎繼發黃斑水腫的效果[J]. 國際眼科雜志，2016，16（5）：902-904.

[7] Kumar V， Ghosh B， Goel N. Combined laser and intravitreal triamcinolone for proliferative diabetic retinopathy and macular edema[J]. Am J Ophthalmol，2009，148（1）：171-172.

[8] Giuliari G. Images in clinical medicine. Intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema[J]. New Engl J Med，2010，363（24）：2351.

[9] 李紹珍. 眼科手術學[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2000：359-385.

[10] 黃涵. 糖尿病性白內障患者兩種手術方法療效和并發癥的比較[J]. 中國現代醫生，2007，45（22）：40-41.

[11] KrugerAJ，Schauersberger J，Abela C，et al. Two year results：sharp versus rounded optic edges on silicone lenses[J].Cataract Refract Surg，2000，26（4）：566-570.

[12] 李銳，袁慧敏，劉釗臣，等. 葡萄膜炎并發白內障術中前房注射長效糖皮質激素的療效[J]. 國際眼科雜志，2016，16（12）：2254-2257

[13] Khan A，Petropoulos IN，Ponirakis G，et al.Visual complications in diabetes mellitus：Beyond retinopathy[J].Diabetic Medicine，2017，34（4）：478-484.

[14] 屈政朋，楊玲. 糖尿病白內障患者的臨床手術治療時機與治療效果分析[J]. 中國當代醫藥，2018，25（8）：110-112.

[15] 陳前. 糖尿病合并白內障與老年性白內障臨床手術比較[J]. 昆明醫科大學學報，2017，38 （3）：71-74.

[16] 劉輝，孫靜淳. 前房注射不同劑量曲安奈德預防白內障術后炎癥反應的臨床分析[J]. 國外醫學醫學地理分冊，2017，38（4）：391-393.

[17] 顏少彪，劉忠鑫. 曲安奈德對白內障術后前葡萄膜炎患者的療效及炎癥因子的影響[J]. 中國老年學，2015（9）：2532-2533.

[18] 劉新書，王敏，趙潺，等. 結膜下注射曲安奈德治療葡萄膜炎繼發黃斑水腫的臨床觀察[J]. 中華眼科雜志，2015，51（10）：734-738.

[19] Martin Roesel，Carsten Heinz. Comparison of orbital floor triamcinolone acetonide and oral prednisolone for cataract surgery management in patients with non-infectious uveitis[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmo，2010，248（5）：715-720.

[20] 張巖，孔令普，馬軍艷，等. 玻璃體切割聯合曲安奈德染色處理白內障超聲乳化術中后囊破裂的效果分析[J].中國實用眼科雜志，2015，33（10）：828-830.

[21] Ahmadabadi HF，Mohammadi M，Beheshtnejad H，et al. Effect of intravitreal triamcinolone acetonide injection on central macular thickness in diabetic patients having phacoemulsification[J]. J Cataract Refract Surg，2010，36（9） 917-922.

[22] Gills JP，Gills P. Effect of intracameral triameinolone to control inflammation following cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg，2005，31（8）：1670-1671.

[23] Cleary CA，Lanigan B. Intracameral triamcinolone acetonide after pediatric cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg，2010，36（10）：1676-1681.

（收稿日期：2018-12-05）