定悸復脈湯抗室性心律失常的療效觀察

付 玲鄒飛虎指導 羅 玲

（1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.重慶市銅梁區中醫院，重慶 402560）

室性心律失常包含室性早搏、室性心動過速等，嚴重時危及生命。眾所周知，現在的抗心律失常藥均有致心律失常作用，不論是Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類還是Ⅳ類都不可避免，且仍不能有效地改善臨床癥狀。導師羅玲主任醫師在臨床中發現，采用酸棗仁湯合龍骨牡蠣等加減，形成定悸復脈湯在治療室性心律失常方面療效較佳。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：中醫診斷標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則2010年試行版》［1］之心悸心陽不振證標準；西醫診斷經心電圖及Holter檢查符合室性心律失常標準，含室性早搏及室性心動過速；室性早搏符合LOWN分級法中Ⅰ～Ⅳa級；本研究經醫院倫理委員會批準；患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：非室性快速型心律失常者；LOWN分級法中Ⅳb～Ⅴ級；精神高度焦慮抑郁患者 （SAS≥70分或SDS≥72分）以及精神病者；過敏體質者；合并心血管、肝、腎、消化、內分泌、造血系統等嚴重并發癥或原發疾病者；妊娠、哺乳期婦女及近半年有生育要求的婦女；正在參加其他臨床試驗者。

1.2 臨床資料 選取2016年9月至2018年9月重慶市銅梁區中醫院住院患者120例，采用隨機數字表法分為兩組各60例。其中治療組男性37例，女性23例；年齡 47～84 歲；平均（57.46±10.44）歲；其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病27例，高血壓性心臟病22例，肺源性心臟病7例，老年性心臟瓣膜病3例，風濕性心臟瓣膜病1例。對照組男性35例，女性25例；年齡45～85歲，平均（58.09±11.73）歲；其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病26例，高血壓性心臟病23例，肺源性心臟病8例，老年性心臟瓣膜病2例，擴張性心肌病1例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）

1.3 治療方法 兩組均給予完善相關檢查，并針對患者的具體情況予以對癥治療，包括常規的心電監護、吸氧、疼痛治療、應用血管緊張性轉換酶抑制劑、血管緊張性受體拮抗劑、β受體阻滯劑以及調脂、抗凝、抗血小板聚集以及再灌注心肌等治療［2］。對照組選用酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司生產，規格25 mg/片）每次12.5 mg，每日1次。治療組加用定悸復脈湯：桂枝 12 g，附子 3 g，酸棗仁 15 g，川芎 15 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，遠志 15 g，大棗 10 g，合歡皮 10 g，炙甘草6 g。免煎顆粒由三九藥業公司提供。開水沖服，每日1劑，分3次服。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標 于治療前及治療后2周各進行1次中醫癥狀評分，并進行24 h動態心電圖，記錄室性心律失常情況，并行血常規、尿常規、糞常規及肝腎功檢查。心率變異性（HRV）：對比治療前后HRV變化情況，主要包括全部正常R-R間期的標準差（SDNN）、每5分鐘R-R間期均值的標準差（SDANN）、24 h內每5分鐘一段正常R-R間期標準差的平均值（RMSSD）、正常相鄰R-R間期差值＞50 ms的百分比（Pnn50%）。

1.5 療效標準 參考文獻［3］擬定。采用美國ESVEN分級法。顯效：癥狀完全消失，室性早搏減少≥70%或短陣室性心動過速消失≥90%或動態心電圖顯示無早搏及短陣性室性心動過速出現。有效：癥狀明顯減輕，動態心電圖顯示偶有早搏或短陣性室性心動過速消失≥50%出現。無效：癥狀無明顯減輕，動態心電圖顯示心律失常無明顯變化，室性早搏減少＜50%。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫癥狀積分比較 見表1。兩組患者中醫癥狀積分比較，治療組與對照組比較，兩組患者中醫癥狀積分治療后較治療前均明顯降低，治療前后比較差異（P＜0.05），但治療組3種中醫證型組間均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間心悸 胸悶 氣短面色蒼白 總分治療組 治療前（n＝60） 治療后對照組 治療前4.88±2.15 4.01±1.09 3.98±1.11 2.58±0.66*△ 2.08±0.14*△ 2.14±1.08*△4.76±2.04 4.11±1.11 4.09±0.98 3.88±1.09 16.28±4.70 1.98±1.06*△ 8.78±3.33*△4.00±1.07 16.22±4.68（n＝60） 治療后3.08±1.54*3.33±1.52*2.88±1.03*3.22±0.09* 9.72±3.05*

2.2 兩組治療前后HRV各參數比較 見表2。治療后，兩組 SDNN、SDANN、RMSSD、Pnn50 水平均顯著升高（P＜0.05），且治療組治療后HRV各參數改善程度更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后HRV各參數比較（±s）

表2 兩組治療前后HRV各參數比較（±s）

組 別 時 間SDNN（ms） SDANN（ms） Pnn50（%） RMSSD（ms）治療組 治療前（n＝60）治療后對照組 治療前94.21±9.24 98.86±8.44 7.54±0.74 16.86±1.04 123.44±19.26*△ 119.62±14.56*△ 11.09±1.23*△ 28.34±4.33*△93.65±12.31 95.32±10.10 5.44±0.44 17.00±1.09（n＝60）治療后99.92±12.52* 99.41±12.39* 8.92±0.09*24.43±3.33*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床有效率比較（n）

2.4 兩組不同心律失常類型有效率比較 見表4。結果顯示，在室性早搏的療效方面，治療組明顯優于對照組（P＜0.05），室性心動過速療效兩組相當（P＞0.05）。

表4 兩組不同心律失常類型有效率比較（±s）

表4 兩組不同心律失常類型有效率比較（±s）

組 別治療組類型 n 顯效 有效 無效 總有效（%）對照組室性早搏 35室性心動過速 25室性早搏 37 11 20 4 31（88.57）△11 12 2 23（92.00）8 17 12 25（65.56）室性心動過速 23 8 13 2 22（91.30）

3 討 論

室性心律失常屬中醫學“心悸”范疇。中醫學認為心悸之虛實不外氣血陰陽虧虛及實邪、心火亢盛，抑或虛實夾雜［4］，《備急千金要方·心臟脈論》曰“陽氣外擊，陰氣內傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸，定心湯主之”。唐·孫思邈在《備急千金要方》云“病苦悸恐不樂，心腹痛，難以言，心如寒，恍惚，名曰心虛寒也”，均說明心之陽氣充沛才能動血以運，血液方能循環不已，脈方和緩有力。心陽不振，則心悸。故治療上應振奮心陽，寧心安神為主。

定悸復脈湯中桂枝、附子溫補心陽為君；酸棗仁養心補肝、寧心安神，茯神益氣寧心安神，為臣；佐以川芎活血行氣，桂枝溫通心陽，改善心悸，遠志養心安神，合歡皮活血安神，龍骨、牡蠣平肝潛陽、鎮驚安神；炙甘草為使，補氣生血、通經脈、利血氣，緩心悸之急，大棗補益心氣、養血安神，共為佐使。諸藥合用，共奏補血、養血、滋陰、安神之功。

心肌缺血可以發生再灌注損傷，出現室性心律失常，與自由基的大量生成有關［5］。氧自由基與細胞膜上的多聚不飽和脂肪酸發生脂質過氧化反應，產生大量丙二醛（MDA）。MDA改變了細胞膜流動性和通透性，使得心肌酶釋放增加。因此MDA的含量可間接反映氧自由基的產生與組織的損傷程度。超氧化物歧化酶（SOD）為細胞內一種抗氧化酶，它可清除超氧陰離子，保護機體免受氧自由基損傷，因此SOD高低間接反映機體清除氧自由基和抗脂質過氧化的能力［6］。研究表明，酸棗仁皂苷A通過抑制線粒體信號通路中Caspase-3及Caspase-9的活性，從而抑制過氧化氫誘導的心肌細胞損傷［7］。遠志和茯神均可以升高SOD活性、降低MDA含量，清除氧自由基［8-9］。川芎可保護心臟功能，增強心肌的收縮力度，降低血管周圍阻力，擴張血管，改善局部組織的缺氧、缺血［10］。桂枝蒸餾液能恢復心率，降低再灌注室顫發生率，改善心功能，抑制心肌缺血再灌注時冠脈流量的減少及心肌細胞乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶的釋放，減少心肌脂質過氧化產物的生成，提高SOD活力［11］。龍骨、牡蠣均有很好的鎮靜安神、抗驚厥作用［12］，牡蠣水提液能增強SOD的活性，降低MDA含量［13］。甘草水提液能對抗烏頭堿、氯化鋇、冠脈結扎誘發的大鼠和小鼠的心律失常，可延長心律失常出現時間和縮短心律失常持續時間，可消除室顫［14］。大棗多糖亦能清除自由基，提高SOD活力［15］，從而起到抗心律失常作用。

美托洛爾屬于一種β受體阻斷劑，屬于Ⅱ類抗心律失常藥物，通過減緩自主竇性心律和異位起搏點頻率，延緩房室結和房室旁道中興奮的傳導等而發揮抑制快速型心律失常的作用［16］。

HRV是反應機體交感和副交感神經張力及二者平衡的重要指標，冠心病患者心臟自主神經系統功能發生紊亂，HRV水平明顯低于正常人，這種改變可導致心肌心室顫動閾值明顯降低，并顯著增加了急性心臟事件發生的風險［17］，故HRV可作為評估冠脈血管病變程度的獨立危險因子。本研究發現，治療組與對照組在抗室性心律失常患者24 h動態心電圖上，差異無統計學意義。在中醫癥狀積分改善上，治療組與對照組相比較，有顯著差異性。治療組治療后HRV各參數SDNN、SDANN、RMSSD及Pnn50水平均顯著高于對照組，提示定悸復脈湯能夠有效調節心臟自主神經系統功能，促使交感和副交感神經張力趨向平衡，從而顯著降低惡性心律失常事件的發生率。在室性早搏的療效方面，治療組明顯優于對照組，室性心動過速兩組療效相當，說明定悸復脈湯對室性早搏的療效更為理想。

眾所周知，美托洛爾廣泛應用于心律失常的治療，不論房性或是室性心律失常。但在支氣管哮喘及糖尿病等患者運用時有禁忌，且應用時可能導致房室傳導阻滯或竇性心動過緩。而中藥只要符合相關證型，即可應用，其副作用小，故有廣闊的應用前景，應充分發揮中醫藥的優勢，更好地服務大眾。