支架式工作坊教育對(duì)老年糖尿病患者足部自護(hù)行為的影響

唐莉莉，蔡敏，詹憲玲，劉倩倩，陳環(huán)環(huán)（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇宿遷 223800）

我國(guó)在2017年的2型糖尿病(T2DM)患病率的調(diào)查顯示,老年人(≥60歲)患病率為22.86%[1]。糖尿病足(diabeticfoot,DF)是糖尿病(diabeticmelitus,DM)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道，老年DF患病率高達(dá)49.5%[2]。老年DM患者文化程度相對(duì)較低，記憶力及自我管理技能接受能力減退，需要探尋容易被老年患者接受的健康教育方式,幫助患者提高足部自護(hù)能力，把知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際技能。工作坊（workshop）教育模式是一種集體驗(yàn)、參與、互動(dòng)為一體的教育模式，在教育領(lǐng)域、醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較多，能夠?yàn)閷W(xué)習(xí)者提供良好的教育環(huán)境。支架式教學(xué)是根據(jù)學(xué)習(xí)者的需求，為學(xué)習(xí)者提供一種概念框架，通過(guò)把復(fù)雜的學(xué)習(xí)內(nèi)容加以階梯化分解，逐步引導(dǎo)其能力形成的一種教學(xué)方法[3]。

支架式工作坊是基于工作坊教育模式，以實(shí)踐為核心的教育模式，能夠?qū)鹘y(tǒng)理論說(shuō)教與實(shí)踐相結(jié)合進(jìn)行[4]。該文以2016年3月—2017年3月為研究段探究支架式工作坊教育對(duì)老年DM患者足部自護(hù)行為的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院住院的老年DM患者130例，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年DM患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組65例。對(duì)照組男40例，女25例，年齡60～85 歲，平均年齡（72.36±5.27）歲，病程 3～13 年，平均病程（7.64±1.85）年；研究組男 41例，女 24例，年齡60～85 歲，平均病程（73.82±5.48）歲，病程 3～13 年，平均病程（7.21±1.67）年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡低于 60 歲的患者；（2）不愿意配合隨訪的患者；（3）意識(shí)不清晰，無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)的患者；（4）合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病患者。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組住院患者由責(zé)任護(hù)士做全面評(píng)估，收集患者基線資料，患者入組時(shí)，簽署知情同意書(shū)，填寫(xiě)基本信息表格，建立檔案號(hào)。接受常規(guī)的糖尿病足部自護(hù)知識(shí)教育，個(gè)體化或小組幻燈教育（40～60 min）1次，發(fā)放宣傳冊(cè)。出院后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，每月、每季度糖尿病護(hù)理門(mén)診隨訪教育,詢(xún)問(wèn)評(píng)估患者的實(shí)際足部自護(hù)情況。

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施支架式工作坊教育：（1）提前1 d通知患者，健康教育室準(zhǔn)備架式寫(xiě)字板、水溫計(jì)、足浴盆、毛巾、鞋襪、指甲刀、潤(rùn)膚霜、反光鏡等足部自護(hù)用品，選擇不同原因?qū)е碌奶悄虿∽銏D片4張。（2）搭配分組，可以將不同文化水平的患者分成3～4人一小組。設(shè)置問(wèn)題情境，糖尿病足圖片介紹討論（10～15 min）,每組一張，如一個(gè)被釘子扎到的腳，為什么一周后才發(fā)現(xiàn)？漂亮的新鞋子為什么讓腳變成這樣？傷口為什么不愈合？沒(méi)感覺(jué)燙，為什么燙傷了？首先在各個(gè)工作坊內(nèi)討論分析,指定的發(fā)言人，說(shuō)出討論結(jié)果，記錄每組討論結(jié)果，使其感受到并發(fā)癥帶來(lái)的危機(jī)感，總結(jié)糖尿病足高危人群、危險(xiǎn)因素及原因，糖尿病足可以預(yù)防，只有當(dāng)患者充分認(rèn)識(shí)到糖尿病足是可以預(yù)防的，才有可能采取相應(yīng)的行為預(yù)防糖尿病足的發(fā)生,激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣和信心[5]。 （3）搭建支架 （10～15 min）概念支架，參考[6-7]足護(hù)知識(shí)制成標(biāo)準(zhǔn)化流程圖形式,色彩鮮艷,系統(tǒng)簡(jiǎn)潔,標(biāo)注清晰,便于老年人理解記憶，以此作為理論知識(shí)的架構(gòu)和線索。問(wèn)題支架，如何檢查足部，檢查哪些內(nèi)容？足部日常護(hù)理注意事項(xiàng)，水溫選擇？指甲如何剪？鞋襪選擇？腳部皮膚干燥怎么辦？引導(dǎo)病人思考，并且和日常生活經(jīng)驗(yàn)相聯(lián)系，我們?nèi)梭w正常體溫多少？什么樣鞋子舒服？冬天我們手干燥如何保護(hù)的？每組輪流回答并記錄，討論中得出正確的答案，并圈出誤區(qū)。（4）足部日常護(hù)理模擬（15～20 min）當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行37℃水溫測(cè)試，體驗(yàn)泡腳水溫及自我糖尿病足檢查方法,修剪指甲,使用甲挫;用磨腳石去除胼胝;足部運(yùn)動(dòng)、按摩，促進(jìn)下肢血液循環(huán)?，F(xiàn)場(chǎng)提供的適合糖尿病患者的鞋襪及不能使用的取暖設(shè)備,并描述理由;工作坊內(nèi)的充分討論，每個(gè)人都有機(jī)會(huì)參與、體驗(yàn)項(xiàng)目活動(dòng),模擬的足部外傷創(chuàng)面如何進(jìn)行簡(jiǎn)單應(yīng)急處理等。 （5）小組討論（5～10 min）,病友互相點(diǎn)評(píng),相互學(xué)習(xí)可幫助老年患者提高治療依從性[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 代謝指標(biāo) 所有患者跟蹤隨訪半年，隨訪護(hù)士每月打電話給患者，3、6個(gè)月面訪填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查表,足部檢查情況比較空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平變化。

1.3.2 糖尿病患者(成人)足部護(hù)理知識(shí)量表 此量表由英國(guó)倫敦大學(xué)的Speight和Bradley于2001年編制，浙江大學(xué)朱偉燕和樓青青譯制成中文[9]。包括糖尿病患者足部日常護(hù)理知識(shí)、糖尿病患者足部檢查知識(shí)、糖尿病患者鞋型選擇知識(shí)、糖尿病患者趾甲修剪知識(shí)、糖尿病患者足部問(wèn)題處理知識(shí)、糖尿病患者足部皮膚干燥的處理知識(shí)6個(gè)維度，共24個(gè)條目，每個(gè)條目答對(duì)、計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分，總分為0～24分，得分越高，說(shuō)明足部護(hù)理知識(shí)掌握情況越好。將各維度得分進(jìn)行標(biāo)化，標(biāo)化方法為維度分×10/條目數(shù)。內(nèi)容效度為0.923， 重測(cè)信度為 0.997，Crobanch＇sα 系數(shù)為 0.909。采用標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)分=（實(shí)際得分/最高可能得分）×100，并定義標(biāo)準(zhǔn)分＜60 分為“較差”，60～80 分為“中等”，≥80 分為“良好”。

1.3.3 足部自護(hù)行為狀況 （1）糖尿病足部護(hù)理行為量表:由我國(guó)臺(tái)灣王璟璇編制，浙江大學(xué)鮮雪梅和樓青青譯制成中文[10]。包括檢查雙腳、檢查鞋子內(nèi)部、洗腳、泡腳、洗腳后擦干腳趾間5個(gè)條目，各條目分別為患者回憶過(guò)去7 d(未生病)中執(zhí)行各項(xiàng)足部護(hù)理措施的天數(shù)，每個(gè)條目以0～7計(jì)分，得分越高，說(shuō)明足部自我護(hù)理行為越好。此量表5個(gè)條目的內(nèi)容效度分別0.778、0.778、 0.556、1.000、1.000， 重 測(cè) 信 度 為 0.906，Crobanch＇sα系數(shù)為0.816。采用標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)分=（實(shí)際得分/最高可能得分）×100，并定義標(biāo)準(zhǔn)分＜60分為“較差”，60～80 分為“中等”，≥80 分為“良好”。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所涉及的所有數(shù)據(jù)都使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后FBG、2 hPBG、HbA1c比較

表1數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)前，兩組患者足部檢查中FBG、2 hPBG、HbA1c水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月以及6個(gè)月之后，研究組的各項(xiàng)數(shù)值情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 糖尿病患者(成人)足部護(hù)理知識(shí)掌握評(píng)價(jià)比較

表2數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)前，研究組與對(duì)照組評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組的足部護(hù)理知識(shí)隨時(shí)間的推移呈先上升后下降，研究組足部護(hù)理知識(shí)隨時(shí)間的推移呈先上升后小幅度下降；干預(yù)3個(gè)月以及6個(gè)月之后，研究組的評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后FBG、2 hPBG、HbA1c比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后FBG、2 hPBG、HbA1c比較(±s)

組別研究組（n=65）對(duì)照組（n=65）t值P值FBG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月2 hPBG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月8.92±2.28 9.03±1.95 0.296 0.767 6 6.97±1.84 7.70±2.25 2.027 0.044 8 6.64±1.63 7.30±1.71 2.262 0.025 4 15.17±1.31 15.13±1.28 0.186 0.852 9 13.13±1.57 11.76±1.80 4.631 0.000 1 10.22±1.03 10.79±1.36 2.653 0.009 HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月9.45±0.56 9.57±0.74 1.078 0.283 3 7.77±0.39 8.45±0.45 9.109 0.000 1 7.22±0.47 7.40±0.23 2.683 0.008 3

表2 兩組患者糖尿病足部護(hù)理知識(shí)的掌握評(píng)價(jià)結(jié)果[（±s），分]

表2 兩組患者糖尿病足部護(hù)理知識(shí)的掌握評(píng)價(jià)結(jié)果[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月對(duì)照組（n=65）研究組（n=65）t值P值39.87±3.34 38.69±3.66 1.920 0.057 1 64.12±4.07 69.43±4.29 7.240 0.001 58.19±5.23 68.52±5.08 11.423 0.001

2.3 足部自護(hù)行為評(píng)價(jià)結(jié)果比較

表3數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)前，研究組與對(duì)照組評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組足部自護(hù)行為評(píng)分隨時(shí)間的推移呈先升高后降低，研究組足部自護(hù)行為評(píng)分隨時(shí)間的推移呈先升高后小幅度增加；干預(yù)3個(gè)月以及6個(gè)月之后，研究組的各項(xiàng)數(shù)值情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組患者足部自護(hù)行為評(píng)價(jià)結(jié)果[（±s），分]

表3 兩組患者足部自護(hù)行為評(píng)價(jià)結(jié)果[（±s），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月對(duì)照組（n=65）研究組（n=65）t值P值31.26±2.31 31.05±2.07 0.546 0.586 1 56.36±3.07 60.28±3.26 7.058 0.001 52.54±4.08 62.26±5.17 11.899 0.001

3 討論

3.1 普通的健康教育模式對(duì)老年糖尿病患者有一定的教育效果，但易遺忘

老年糖尿病患者不僅要維持藥物治療，由于老年人的身體狀況較差，甚至還有很多其他合并性疾病，因此在心理、生理、記憶、依從性上都有所欠缺[11]。該次研究中，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)健康教育，研究組實(shí)施支架式工作坊教育。結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月以及6個(gè)月之后，對(duì)照組的足部護(hù)理知識(shí)隨時(shí)間遺忘遞減，研究組足部護(hù)理知識(shí)隨時(shí)間沒(méi)明顯改變；對(duì)照組的自護(hù)行為隨時(shí)間降低，研究組足部自護(hù)行為隨時(shí)間沒(méi)明顯改變。研究組的各項(xiàng)數(shù)值情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

3.2 以老年人感興趣的方式進(jìn)行教育，提升了老年患者的興趣，促進(jìn)行為改變

糖尿病患者的教育管理一直以來(lái)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容，對(duì)于在治療中表現(xiàn)不積極，心理狀況較差、依從性不高的患者，有效的教育模式是對(duì)其進(jìn)一步管理，促進(jìn)其治療和預(yù)后的重要措施。糖尿病足是一種慢性并發(fā)癥，對(duì)于糖尿病患者而言，若不針對(duì)病足及時(shí)預(yù)防和自護(hù)，病情會(huì)隨著糖尿病的發(fā)展而發(fā)展，若延誤了最佳的治療恢復(fù)時(shí)期，很可能會(huì)面臨不能正常行走的威脅[12]。支架式工作坊教育是一種以理論為指導(dǎo)，以實(shí)踐為核心的教育方式，在理論教育的基礎(chǔ)上，教育護(hù)士轉(zhuǎn)換職能，成了患者知識(shí)實(shí)踐的指導(dǎo)者和監(jiān)督者，且在不斷地教育、評(píng)價(jià)中，轉(zhuǎn)換教育方式，解決教育問(wèn)題，支架式工作坊教育能夠有效提升老年糖尿病患者的足部自護(hù)行為，獲得了良好的教育效果，但該次研究中跟蹤隨訪時(shí)間6個(gè)月，但長(zhǎng)期效果還需要進(jìn)一步研究。對(duì)于其他糖尿病患者的教育效果還需要更多的研究來(lái)證實(shí)。