重慶某三甲醫院病案示蹤管理系統的應用及改進建議

何銀平

中國人民解放軍陸軍特色醫學中心 信息科病案室，重慶 400042

引言

病案是一種重要的醫學檔案，使用文字和圖片詳細記錄疾病的診療過程及治療結果，是醫護人員智慧的結晶，為醫院醫療、教學工作、科學研究及醫院評審等提供服務[1-2]。病案質量可作為評價醫護人員業務水平及醫院醫療質量的依據，一份高質量的病案可作為臨床教學的教科書，是醫學工作者學習的典范[3]。隨著人們健康意識增強，醫療需求也在不斷增加，病案數量也隨之增長，病案管理部門負責醫療機構病案管理工作，日益劇增的紙質病案儲存工作已與醫院信息化建設脫節，因此病案管理工作現代化已成為發展的必然趨勢[4]。病案是患者尋求醫療保障的依據，更是處理醫療糾紛時進行司法鑒定的證明材料[5-6]?；颊叱鲈翰“笟w檔后，因報銷需要復印病歷，醫護人員因教學或科研需要必須借閱病歷，病案流通環節中若管理不到位易造成病案破損、丟失等情況，為醫院醫療、教學、科研工作的開展產生很大影響。病案示蹤管理系統是利用計算機技術來提高醫院病案管理水平，方便病案管理人員開展自己的工作。我院自使用病案示蹤管理系統后出院病案7個工作日回收率明顯提高，現將使用情況及使用過程中的不足進行詳細分析，報道如下。

1 病案示蹤管理系統的應用

1.1 系統功能模塊設計及應用

根據病案管理部門的需求，設置5個功能模塊，分別為：歸檔入庫、病案查詢、病案流通、病案復印和數據維護。為了確保系統及數據安全性，設置用戶權限，根據工作需要及職稱級別開放權限，不可借用他人賬戶登錄。

（1） 歸檔入庫。初期使用該系統時將既往病案集中入庫，根據出院科室調出出院但未歸檔病案列表，對照紙質病案核對患者姓名、住院號、住院次數、經治醫生、出院時間、出院科室，信息核對正確后錄入病案并點擊入庫，保存打印回執后完成入庫操作。近期出院患者病案按照正常程序入庫即可，直接掃描病案首頁中條形碼后病案自動入庫，方便快捷。每隔兩個小時自動統計未歸檔病案醫生名單及每個醫生未歸檔病案詳情。對于逾期未歸檔病案，通過系統發送催收短信。入庫病案打印并貼上標簽，保證病案信息的正確性和完整性。

（2）病案查詢。病案室人員可根據出院時間段查詢本院各個科室醫生未歸檔病案份數及明細，各科室醫生可查詢本科室未歸檔病案份數及明細，均可以將明細以excel表格格式打印出來。根據患者姓名、住院號、出院科室、出院時間等均可查詢。

（3）病案流通。質控部門在審閱和歸還病案時需在審閱和歸還功能模塊中進行登記。個人借閱、返修、歸還病案時也要進行流通記錄登記。對于復印完成的病案進行批量入庫操作，病案室人員可隨時查詢病案的流通情況。在病案入庫之后，因科研、教學或質控需要病案出庫時，調取病案后做好登記工作防止病案丟失。

（4）病案復印。根據住院號查詢患者病案信息后，核對并采集患者身份證信息，標注好復印用途，提交復印審理后，調取原件進行下架和復印，收取復印費用后確認復印完成，打印、查詢和統計復印收據。

（5）數據維護。歸檔日期以工作日計算，與科室主任溝通后可對在規定時間內未歸檔病案，協商好延期天數后做暫緩歸檔處理，不影響醫生收治新患者。

1.2 病案示蹤管理系統的使用

由專業工程師及信息科主任將系統簡介制作成PPT，向各科室選出的病案質控員及病案室管理人員介紹系統使用方法，并進行現場演示教學。系統使用過程中，由各科室病案質控員向各崗位操作人員演示教學，如有問題向專業工程師進行請教，每個月對系統及使用部門進行巡檢，每3個月進行系統安全性及完整性驗證。

1.3 問卷調查

1.3.1 制作問卷

筆者翻閱大量文獻[7-11]后初步自制滿意度調查問卷，經病案管理專家修改完善后制作最終版問卷。該問卷包括兩方面，一方面為醫護人員對病案服務的滿意度，即內部調查問卷，該問卷分為兩部分，第一部分從催還病案歸檔、病案質控管理、病案借閱服務、數據提取、工作效率、服務態度6個維度進行評分；第二部分為使用效果評價，使用過程中的不足和弊端，以及提出的建議和意見。另一方面為患者對病案服務的滿意度，即外部調查問卷，該問卷分為兩部分，第一部分從復印流程、復印效率、服務態度3個維度進行評分，第二部分為對復印流程提出的建議。各維度評分均采用Likert5級評分法進行評分，1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為非常滿意。分值越高，滿意度越高。

1.3.2 問卷發放

選取使用該系統前后均在我院工作的臨床醫務人員150人及我院住院診治的患者150人填寫問卷，講明此次調查的目的，發放問卷后當場回收。

1.4 數據統計及分析

筆者統計使用該系統前后各半年我院出院病案7個工作日回收情況、病案借閱回歸情況。將問卷調查的數據錄入Epidata軟件，數據無誤后使用SPSS 17.0進行統計分析。計數資料采用%表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料采用（s）表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 病案服務滿意度分析

2.1.1 問卷回收情況

臨床醫務人員發放150份，有效回收142份，有效率為94.67%?；颊甙l放150份，有效回收138份，有效率為92.00%。

2.1.2 臨床醫務人員對病案服務滿意度分析

使用病案示蹤管理系統后，臨床醫務人員對于病案各項服務滿意度明顯提高，與使用前比較差異均有顯著意義（P＜0.01），詳情見表 1。

表1 臨床醫務人員對病案服務滿意度分析（

表1 臨床醫務人員對病案服務滿意度分析（

images/BZ_115_236_459_1189_512.png催還病案歸檔 1.75±0.67 4.23±0.66 -31.542 ＜0.001病案質控管理 1.79±0.43 4.39±0.53 -45.529 ＜0.001病案借閱服務 2.24±0.69 4.69±0.49 -34.298 ＜0.001數據提取 1.15±0.36 4.87±0.33 -89.823 ＜0.001工作效率 1.13±0.34 4.76±0.49 -72.346 ＜0.001服務態度 2.37±0.70 4.80±0.40 -35.835 ＜0.001

2.1.3 患者對病案服務滿意度分析

使用該系統前，患者對病案服務處于不滿意狀態，使用系統后，滿意度明顯提升，組間比較差異均有顯著意義（P＜0.01），詳情見表 2。

表2 患者對病案服務滿意度分析（）

表2 患者對病案服務滿意度分析（）

images/BZ_115_236_1142_1196_1196.png復印流程 1.78±0.42 4.59±0.49 -51.198 ＜0.001復印效率 1.10±0.30 4.31±0.46 -67.962 ＜0.001服務態度 1.71±0.50 4.50±0.50 -46.212 ＜0.001

2.2 出院病案7個工作日回收情況

使用病案示蹤管理系統前出院病案7個工作日回收率在50%左右，2016年8月起使用該軟件后回收率處于逐步上升狀態，使用4個月后回收率穩定在90%左右；使用該系統6個月平均出院病案7個工作日回收率明顯高于使用系統前，差異有顯著意義（P＜0.01），詳情見圖1和表3。

圖1 出院病案7個工作日回收情況

表3 使用系統前后半年出院病案7個工作日回收比較 [n (%)]

2.3 病案借閱回歸率比較

2016年2月至2015年7月其他部門借閱紙質病案共1035份，4走內全部歸還，我院于2016年8月使用病案示蹤管理系統，2016年9月至2017年2月借閱電子病案1386份，2周內全部歸還。使用系統前后借閱病案3日回歸率、1周回歸率和2周回歸率組間比較差異均有顯著意義（P＜0.01），詳情見表4。

表4 使用系統前后半年病案借閱回歸情況分析 [n (%)]

2.4 使用體會及改進建議

系統使用過程中出現的不足及建議詳情見表5。

3 討論

隨著醫學信息學的不斷發展，利用信息化技術輔助臨床醫務人員為患者提供高效、便捷的就醫流程已成為醫院發展的必然趨勢[12-13]。隨著醫療需求的不斷增加，病案管理進入數字化時代已成為數字化醫院的基本配置，本次研究對我院應用病案示蹤管理系統后對于病案管理工作帶來的影響，以及在使用過程中的不足及改進建議進行表述。

病案示蹤管理系統是利用計算機網絡技術監控病案流通的各個環節，方便查找和追蹤病案，并實現多用戶實時修改、儲存、查閱資料，為使用者極大限度的提供方便快捷的服務[14]。在使用該系統后，臨床醫務人員對于病案各項服務滿意度明顯提高，在催還病案歸檔、病案質控管理、病案借閱服務、數據提取、工作效率、服務態度6個維度的評分明顯高于使用前（P＜0.01）；使用系統后，患者對病案服務滿意度也明顯提升（P＜0.01）。分析原因如下。

（1）原始紙質病案在歸檔入庫時是由病案室人員口頭催收或者手寫紙條催收，不能引起主管醫生的重視，在病案歸檔時間到期時仍不能按時交回[15]。使用系統后會以短信形式將未歸檔病案信息發送到手機上起到提醒作用，當一個醫生同一時間段未按期歸檔病案超過一定份數時限制該醫生收治新患者，與該科室主任協商延期天數后暫時解除該限制。該操作給醫生工作帶來了困擾，但是為了病案管理工作更加系統化，臨床醫務人員表示予以理解和肯定。

（2）使用該系統前對于質量不過關的病案需要反復多次修改，完成后交給病案室人員重新裝訂。目前評價病案質量是病案質控專家使用系統調取病案后，對于需要修改的地方集中提出要求臨床醫務人員修改，提高工作效率，同時防止病案磨損或丟失，另外極大限度的解放了病案室人員的雙手，使他們有更多的精力和時間為患者服務。

（3）醫務工作者做科研時需借閱大量病案，病案室人員需要手工查找所需病案，并進行一一登記，耗時耗力。另外在查詢資料、數據統計時需不斷翻閱病案，容易造成破損或遺失，對病案流通造成影響。使用該系統后病案入庫歸檔、借出歸還時做好記錄，杜絕病案丟失，并可及時了解病案流通軌跡。

（4）病案室人員在查找復印病案的流程更加簡便快捷，節省了患者等待時間，提高了滿意度。使用該系統后病案室人員的工作更加規范化、系統化，可預留出更多的時間為臨床醫務人員和患者服務，進而提高服務質量。

我院自2016年8月起使用該系統，這一月為系統熟悉期，出現問題及時與技術員溝通解決。在使用系統后6個月平均出院病案7個工作日回收率由原來的50.64%提高到86.25%，減少了病案管理人員的催收工作，讓病案管理人員有更多的時間為患者服務，另外在規定時間內主動提交病案后，可滿足患者的復印病案需求。臨床醫生因工作繁忙等原因讓輪轉生或者實習生借閱或歸還病歷時登記不明確，病案未能及時上架造成病案丟失等情況。2014年1月1日起實施的《醫療機構病例管理規定》（2013版）中明確指出臨床醫務人員因科研、教學需要，在借閱病歷時應在3個工作日內歸還[16]。使用系統前后借閱病案3日回歸率、1周回歸率和2周回歸率組間比較差異均有顯著意義（P＜0.01），說明臨床醫務人員病案回歸意識增強，借閱病案后盡早歸還病案，可有效防止病案丟失或破損。

綜上，病案示蹤管理系統可有效提高病案回收質量，從而改善病案管理工作效率，有望成為各醫院的基本配置。根據用戶使用中的問題，不斷完善模塊功能，對程序進行升級，進一步提高系統的實用性和穩定性，更好的為用戶服務。