實(shí)施專案改善優(yōu)化CT流程對(duì)檢查質(zhì)量提升的效果評(píng)價(jià)

程伊蓮，石明國(guó)，程琳，胡先玲，王霞，胡靜

1. 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，重慶 400038；2. 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 放射科，陜西 西安 710199

引言

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，CT檢查已作為臨床最重要的輔助檢查之一[1]。與此同時(shí)，接受CT檢查的患者數(shù)量也呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢(shì)，其工作效率和檢查流程均會(huì)直接影響患者的就診時(shí)間和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。目前，國(guó)內(nèi)各大綜合性醫(yī)院放射科檢查患者多、檢查程序復(fù)雜、候診空間有限、患者候檢時(shí)間長(zhǎng)的現(xiàn)象普遍存在，且長(zhǎng)久以來(lái)都是影響醫(yī)院效率的“瓶頸科室”[2]，因此優(yōu)化檢查流程、縮短預(yù)約時(shí)間和候檢時(shí)間、降低準(zhǔn)備失敗率和重復(fù)檢查率、提升工作量對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的整體效率和CT檢查質(zhì)量至關(guān)重要。護(hù)理專案改善是一種護(hù)理品質(zhì)管理的手段[3]，指對(duì)護(hù)理中特定的主題，運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行系統(tǒng)的控制和分析，以達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。為此，我院放射科護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對(duì)CT檢查流程中存在的具體問(wèn)題組建專案改善小組，對(duì)2018年的CT流程進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化和管理，以期促進(jìn)CT檢查質(zhì)量的提升。實(shí)施專案改善后的檢查流程清晰，秩序良好，從根本改善了護(hù)理質(zhì)量，提高了CT檢查質(zhì)量和工作效率；現(xiàn)將本次研究改進(jìn)效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將按傳統(tǒng)檢查流程完成CT檢查的2017年4～9月的92507例患者為對(duì)照組，其中平掃檢查59457例，增強(qiáng)檢查33050例。將應(yīng)用護(hù)理專案優(yōu)化檢查流程完成CT檢查的2018年4月至9月的117661例患者為觀察組，其中平掃檢查68739例，增強(qiáng)檢查48922例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?？剖易?016年根據(jù)專科特色設(shè)計(jì)病員滿意度調(diào)查表，每周隨機(jī)發(fā)放200份。本課題收集了2017年4月至9月26周的5200份調(diào)查表作為對(duì)照組，2018年4月至9月26周的5200份調(diào)查表作為觀察組，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 方法

1.2.1 成立專案改善小組

由副主任護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師3名組成專案小組，學(xué)習(xí)護(hù)理專案改善活動(dòng)思路。由組長(zhǎng)統(tǒng)籌，護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)，召開(kāi)會(huì)議，整合資源，全面優(yōu)化改進(jìn)[3]。

1.2.2 制定活動(dòng)計(jì)劃

2018年2～3月，專案小組成員分工協(xié)作，調(diào)查現(xiàn)狀、分析要因、確定主題、設(shè)定預(yù)期目標(biāo)和制定對(duì)策。2018年4～9月，實(shí)施護(hù)理專案對(duì)策，并根據(jù)情況實(shí)時(shí)調(diào)整對(duì)策；2018年10～11月，確認(rèn)活動(dòng)效果，總結(jié)評(píng)價(jià)，整理有成效的措施，制定為工作標(biāo)準(zhǔn)，用于今后的執(zhí)行和推廣。

1.2.3 現(xiàn)狀分析

（1）回顧性分析：將采用傳統(tǒng)檢查流程的對(duì)照組進(jìn)行回顧性分析，傳統(tǒng)流程為預(yù)約登記后患者交檢查申請(qǐng)單于各檢查室；檢查前準(zhǔn)備，健康宣教及檢查后護(hù)理均由各檢查室護(hù)士完成。

（2）調(diào)查結(jié)果分析：① 患者候檢時(shí)間長(zhǎng)，高峰時(shí)間扎堆，或銜接不緊密，出現(xiàn)空檔；② 環(huán)境布局老舊，檢查區(qū)指引標(biāo)識(shí)并未及時(shí)更換；③ 檢查流程復(fù)雜，檢查速度快，護(hù)患溝通少，放射科護(hù)理人員作為一線人員，與患者接觸最多，也最易發(fā)生糾紛[4]；④ 健康宣教制度不完善，未配備健康宣教護(hù)士，導(dǎo)致檢查前準(zhǔn)備不充分，影響檢查進(jìn)度和圖像質(zhì)量； ⑤ 檢查區(qū)人員密集，候診空間小且通風(fēng)狀況較差，易發(fā)生院內(nèi)感染。

1.2.4 確定主要影響因素

專案小組根據(jù)科室現(xiàn)狀設(shè)計(jì)魚(yú)骨圖（圖1），經(jīng)討論，確定5條要因：預(yù)約安排不合理，環(huán)境布局不合理，相關(guān)流程不清晰，人力資源安排不合理，護(hù)理人員專業(yè)水平不足。

1.2.5 擬定主題并確定目標(biāo)

根據(jù)上訴問(wèn)題及要因分析，擬定本次主題為“CT流程優(yōu)化”[5]。根據(jù)科室現(xiàn)狀及人員能力確定本次專案改善目標(biāo)為① 減少患者等待時(shí)間，緩解候診區(qū)擁堵?tīng)顩r，保證檢查秩序良好；② 完善健康宣教制度，降低因護(hù)理導(dǎo)致的重復(fù)掃描率，提高CT圖像質(zhì)量；③ 提高患者滿意度，減少護(hù)理投訴，杜絕糾紛。

圖1 CT檢查護(hù)理過(guò)程的缺漏因素

1.2.6 實(shí)施對(duì)策

1.2.6.1 改善環(huán)境布局

重新張貼醒目標(biāo)識(shí)，加裝呼叫系統(tǒng)、候檢顯示屏，在CT檢查區(qū)入口處設(shè)置導(dǎo)診臺(tái)，保證檢查區(qū)秩序良好。根據(jù)檢查室分布設(shè)置等候功能區(qū)，各功能區(qū)張貼與指引單顏色相對(duì)應(yīng)的醒目標(biāo)識(shí)，便于患者尋找、工作人員快速識(shí)別及指引。

1.2.6.2 重整檢查程序

重整相關(guān)流程，制定新的標(biāo)準(zhǔn)和管理制度；重新擬定崗位職責(zé)并制定考核標(biāo)準(zhǔn)，配備導(dǎo)診護(hù)士和健康宣教護(hù)士；具體實(shí)施如下。

（1）預(yù)約流程：登記員負(fù)責(zé)首輪接待，根據(jù)單臺(tái)設(shè)備每小時(shí)完成的檢查量（平掃/增強(qiáng)）進(jìn)行分時(shí)段預(yù)約，發(fā)放CT檢查指引單并告知患者根據(jù)預(yù)約時(shí)間到導(dǎo)診臺(tái)分診就檢。

（2）準(zhǔn)備流程：包括對(duì)平掃病人和增強(qiáng)病人的準(zhǔn)備，導(dǎo)診護(hù)士收取已預(yù)約的檢查申請(qǐng)單，根據(jù)檢查室進(jìn)度呼叫病人，控制陪檢家屬，保證檢查區(qū)秩序。健康宣教護(hù)士根據(jù)檢查項(xiàng)目對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的健康宣教和指導(dǎo)，完成檢查前準(zhǔn)備（腸道準(zhǔn)備、呼吸訓(xùn)練、去除檢查部位金屬異物）[6]。準(zhǔn)備間護(hù)士簽署增強(qiáng)檢查知情同意書(shū)，篩查高危因素，進(jìn)行留置針穿刺。

（3）體位擺放流程：檢查室護(hù)士擺放體位，做好輻射防護(hù)，連接高壓注射器，查看圖像并與技師及時(shí)溝通，確定健康宣教和檢查前準(zhǔn)備是否符合標(biāo)準(zhǔn)。

（4）危急值報(bào)告及處理流程：結(jié)合放射科具體情況，明確危急值項(xiàng)目及報(bào)告范圍[7]，發(fā)現(xiàn)危急值及時(shí)上報(bào)放射科住院總，通知診斷醫(yī)生，快速出具診斷報(bào)告。準(zhǔn)備間護(hù)士定時(shí)巡視等待區(qū)，發(fā)現(xiàn)異常情況立即就地?fù)尵萚8]。病情嚴(yán)重者聯(lián)系急診科住院總或其主管醫(yī)生，完成交接后護(hù)送患者回病房接受治療，上報(bào)放射科住院總并做好搶救記錄。聯(lián)合胸外科、神內(nèi)科、急診科等對(duì)胸痛、卒中、急性創(chuàng)傷中心病人無(wú)條件優(yōu)先，確保接到通知后30 min內(nèi)完成檢查并取得報(bào)告。

（5）報(bào)告發(fā)放流程：門(mén)診病人憑發(fā)票或醫(yī)?？ǎ獻(xiàn)D號(hào)領(lǐng)取，避免因重名而取錯(cuò)報(bào)告；住院病人由工勤人員送入病房，避免住院病人不必要的等待。

（6）軍人優(yōu)先流程：現(xiàn)代軍隊(duì)醫(yī)院建設(shè)的主要方向是聚焦戰(zhàn)時(shí)保打贏、平時(shí)保健康[9]。為全力保證“軍人第一，軍屬優(yōu)先”，設(shè)置軍人優(yōu)先專用通道，合理利用科室微信群進(jìn)行醫(yī)技護(hù)工的溝通，從預(yù)約到檢查到報(bào)告環(huán)環(huán)相扣，保證軍人病員30 min內(nèi)完成檢查并取得報(bào)告。

1.2.6.3 組織相關(guān)培訓(xùn)

保證護(hù)理質(zhì)量的主體是護(hù)士，因此提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)是質(zhì)量管理的重點(diǎn)。有針對(duì)性地進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，包括專題講座，CBL聯(lián)合情景模擬的?？谱o(hù)理教學(xué)查房[10]，護(hù)士禮儀培訓(xùn)等，用于提高急危重癥搶救能力，健康教育能力；加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)及愛(ài)傷觀念。

1.2.7 專案評(píng)值

（1）實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)控評(píng)價(jià)。采用分級(jí)質(zhì)控，根據(jù)預(yù)期目標(biāo)，驗(yàn)證實(shí)際執(zhí)行的結(jié)果[11]。一級(jí)質(zhì)控為CT組責(zé)任組長(zhǎng)，根據(jù)所制定的目標(biāo)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，檢查每日工作情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒糾正。二級(jí)質(zhì)控為專項(xiàng)質(zhì)控小組，每周定時(shí)檢查工作的質(zhì)量是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，匯總責(zé)任組長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，整改、再評(píng)價(jià)，對(duì)流程優(yōu)化工作實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)質(zhì)控為院質(zhì)控科統(tǒng)籌，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管，定期抽查圖像質(zhì)量，整理滿意度調(diào)查表和院內(nèi)績(jī)效考核，查看硬指標(biāo)；確保專案改善工作的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理。

（2）完成實(shí)施后的總結(jié)評(píng)價(jià)。對(duì)前期工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)比2018年4～9月與去年同期CT檢查的相關(guān)觀察指標(biāo)，查驗(yàn)改善效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要有：① 對(duì)照組和觀察組的工作量、患者等候時(shí)間的統(tǒng)計(jì)表，由院質(zhì)控科提供；② 整理檢查記錄表，收集健康宣教完成情況，檢查前準(zhǔn)備失敗情況，因護(hù)理導(dǎo)致的重復(fù)檢查次數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)；③ 統(tǒng)計(jì)病員滿意度調(diào)查表信息，包含健康宣教知曉情況調(diào)查項(xiàng)目，滿意度評(píng)價(jià)方式為滿意、基本滿意、不滿意，前二項(xiàng)合計(jì)為滿意率統(tǒng)計(jì)值；健康宣教評(píng)價(jià)方式為清楚了解、基本了解、不了解，前二項(xiàng)合計(jì)為健康宣教知曉率統(tǒng)計(jì)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，患者平均等待時(shí)長(zhǎng)、宣教知曉情況和滿意度調(diào)查采用t檢驗(yàn)，準(zhǔn)備失敗率和因護(hù)理導(dǎo)致的重復(fù)檢查率采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01或P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組CT工作量及患者等待時(shí)長(zhǎng)的比較，見(jiàn)表1?？梢?jiàn)經(jīng)護(hù)理專案改善活動(dòng)后工作量有明顯增加，患者的平均等待時(shí)長(zhǎng)有明顯縮短（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分時(shí)段預(yù)約將患者合理分流，使其明確等待時(shí)間，改善不安和焦慮的心情[12]；并能根據(jù)顯示屏信息合理安排其他就檢時(shí)間，從而縮短就醫(yī)時(shí)間，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；同時(shí)也保證檢查的連續(xù)性，提高了工作效率，使工作量得以增加。

表1 兩組CT工作量及患者等待時(shí)長(zhǎng)的對(duì)比

兩組患者滿意度比較，見(jiàn)表2，可見(jiàn)滿意度有明顯增加（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次專案對(duì)各崗位職責(zé)進(jìn)行了重新劃分，調(diào)整導(dǎo)診護(hù)士的工作職責(zé)，將被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)服務(wù)，經(jīng)改善后導(dǎo)診護(hù)士的有效職能體現(xiàn)在準(zhǔn)確分診，合理安排就檢；良好的溝通和協(xié)調(diào)，作為患者和檢查室的溝通橋梁，能及時(shí)解決矛盾、安撫患者[13]。隨著候檢時(shí)間的縮短、秩序的良好化以及護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化，使患者的滿意度明顯提高。

表2 兩組患者滿意度對(duì)比（例）

兩組患者檢查前準(zhǔn)備成效的比較，見(jiàn)表3?？梢?jiàn)宣教知曉情況有明顯改善（P＜0.01），檢查前準(zhǔn)備失敗率有明顯降低（P＜0.05）。良好的健康宣教能在檢查前消除患者對(duì)放射檢查的恐懼，積極配合做好檢查前準(zhǔn)備，保證檢查效果。傳統(tǒng)流程中健康宣教由各檢查室護(hù)士通過(guò)廣播告知患者，宣教覆蓋率低且無(wú)法獲得患者的反饋；改善后實(shí)施一對(duì)一宣教，根據(jù)患者的理解能力選擇不同的宣教方法[14]，并根據(jù)其反饋及時(shí)調(diào)整方案，使檢查前患者得到充分準(zhǔn)備，可減少檢查室護(hù)士和技師的無(wú)效工作，提高檢查速度，保證圖像質(zhì)量，降低檢查失敗率。

表3 兩組檢查前準(zhǔn)備成效對(duì)比（%）

3 討論

對(duì)CT流程進(jìn)行優(yōu)化以提升檢查質(zhì)量和患者滿意度是放射科的追求，但傳統(tǒng)管理模式只著重對(duì)最終結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，常在問(wèn)題發(fā)生后才開(kāi)始改進(jìn)。而護(hù)理專案改善活動(dòng)是以系統(tǒng)的理論及方法對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，著重于事前預(yù)防，在護(hù)理工作的過(guò)程中進(jìn)行培訓(xùn)和督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出薄弱環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)[15]。此方法使質(zhì)量管理更加系統(tǒng)和嚴(yán)謹(jǐn)，使護(hù)理管理者能全方位及時(shí)地了解風(fēng)險(xiǎn)與隱患，掌控全局，從而提升護(hù)理管理水平。此外，實(shí)施專案改善活動(dòng)還有助于提升全員參與質(zhì)量管理的積極性，護(hù)理人員對(duì)開(kāi)展專案改善活動(dòng)的共識(shí)和提升質(zhì)量的決心是保證成功的重要因素；在實(shí)施專案改善的過(guò)程中，護(hù)士長(zhǎng)充分征詢?nèi)w護(hù)士的意見(jiàn)和建議，在大家提出建議被地采用和優(yōu)化的過(guò)程中，保證了護(hù)士對(duì)實(shí)施專案改善工作的執(zhí)行力，便于收集關(guān)鍵指標(biāo)的落實(shí)情況，為提升質(zhì)量管理工作提供支持。

通過(guò)分析CT檢查護(hù)理過(guò)程的缺漏因素，確定改善目標(biāo)，制定實(shí)施對(duì)策的過(guò)程，利用科學(xué)的管理工具去指導(dǎo)和預(yù)見(jiàn)性的解決護(hù)理質(zhì)量管理中的難題，從而優(yōu)化不合理的流程[16]。制定了預(yù)約、檢查前準(zhǔn)備、檢查中配合、檢查后護(hù)理、報(bào)告發(fā)放等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，為今后的質(zhì)量管理工作提供依據(jù)。當(dāng)然，護(hù)理專案改善活動(dòng)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程[17]，優(yōu)化流程也并非一蹴而就。通過(guò)分析相關(guān)數(shù)據(jù)可看出相對(duì)其他明顯改善的指標(biāo)，“因護(hù)理導(dǎo)致的重復(fù)掃描率”這一項(xiàng)雖有改善卻并未達(dá)到滿意效果，接下來(lái)我們可將此項(xiàng)指標(biāo)做為未達(dá)目的的遺留問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)追蹤，進(jìn)行下一步專案改善活動(dòng)。本次護(hù)理專案改善活動(dòng)的對(duì)策可操作性強(qiáng)，便于護(hù)士理解，便于管理者控制；通過(guò)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的提升從而提高CT檢查質(zhì)量，增加患者滿意度和工作效率，值得推廣和應(yīng)用。