256層螺旋CT成像對(duì)鼓室成形術(shù)前骨質(zhì)破壞評(píng)估價(jià)值

唐永強(qiáng)，王棟，楊紅兵，石明國，李劍，石磊

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 a. 放射科；b. 骨科，陜西 西安 710032

引言

膽脂瘤中耳炎是一類常見多發(fā)病，該病是由鼓膜或外耳道的復(fù)層鱗狀上皮，經(jīng)鼓膜穿孔向中耳腔突出生長(zhǎng)所引起[1]。膽脂瘤中耳炎主要臨床表現(xiàn)為鼓膜穿孔、耳內(nèi)反復(fù)流膿或出現(xiàn)不同程度的聽力降低[2]。因膽脂瘤基層上皮以及下位肉芽組織中存在膠原酶，可分解成骨質(zhì)內(nèi)膠原纖維，經(jīng)膽脂瘤本身壓迫的作用侵蝕并破壞周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，致使發(fā)生腦膜炎、腦膿腫或周圍性面癱等并發(fā)癥，該癥狀在嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命安全[3-4]。因此，當(dāng)前對(duì)于膽脂瘤中耳炎的臨床診治一直受到學(xué)者們的關(guān)注。通常對(duì)于膽脂瘤中耳炎的診斷需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、耳部體征以及聽力檢查情況，結(jié)合影像學(xué)檢查診斷，影像學(xué)方法能較直觀顯示出病變的范圍、程度以及具體形態(tài)特點(diǎn)，因此影像學(xué)檢查也是作為膽脂瘤中耳炎診斷中必不可少的一種方法[5]。對(duì)于常規(guī)顳骨X線檢查方法（包括勞氏位、麥?zhǔn)衔环ǎ瑱z測(cè)的密度與空間分辨率均相對(duì)較低，且獲得圖像的清晰度差，往往只能對(duì)中耳的病變進(jìn)行粗略的判斷，并且無法詳細(xì)獲得聽骨鏈等其他細(xì)小結(jié)構(gòu)的實(shí)際情況[6]。在常規(guī)的顳骨CT檢查當(dāng)中，雖然圖像質(zhì)量得到一定程度的改善，但對(duì)于空間分辨率方面仍相對(duì)較低，且在骨性結(jié)構(gòu)的顯示上也較為模糊，診斷的實(shí)用價(jià)值較低。顳骨高分辨CT技術(shù)的應(yīng)用則有效提高空間分辨率，同時(shí)所獲的圖像更為清晰[7]。本研究主要以探究256層螺旋CT顳骨薄層成像對(duì)于鼓室成形術(shù)前中耳骨質(zhì)破壞情況評(píng)估的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年7月至2018年12月間收治行乳突病變切除聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療的50例（50耳）膽脂瘤中耳炎患者作為本次研究對(duì)象。其中包括男27例，女23例，患者年齡17～81歲，平均年齡（38.4±7.6）歲，患者病程2個(gè)月～20年，平均病程（3.17±1.26）年，其中右耳23例、左耳27例。患者的臨床表現(xiàn)包括聽力下降50例、反復(fù)耳流膿34例、眩暈6例、周圍性面癱4例。經(jīng)術(shù)前專科檢查示，其中鼓膜緊張部穿孔22例、松弛部穿孔28例。純音聽閾測(cè)試、音叉試驗(yàn)以及聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果顯示患者的患耳均呈先出傳導(dǎo)性耳聾癥狀，術(shù)前的平均氣導(dǎo)聽閾（53.6±10.7）dB HL、氣骨導(dǎo)差（34.7±8.8）dB HL。納入所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)膽脂瘤中耳炎。且研究前患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2 方法

患者術(shù)前均進(jìn)行顳骨軸位HRCT掃描（Brilliance iCT，Philips Healthcare）。患者取仰臥位并保持下頜稍向內(nèi)收，盡量使雙側(cè)的顳骨對(duì)稱擺位，進(jìn)行掃描的過程中，使頭部保持不動(dòng)狀態(tài)，以保證掃描過程獲取質(zhì)量更好的掃描圖像。掃描界限從外耳道的下緣至巖骨的上緣部位。設(shè)置軸位掃描的參數(shù)：設(shè)置管電壓為120 kV，電流118 mA，矩陣1024×1024，掃描層厚和層間隔均為0.625 mm，螺距0.250，窗位700 HU、窗寬4000 HU，掃描時(shí)間20～30 s。設(shè)置重建的參數(shù)：重建層厚0.625 mm、間隔0.4 mm，矩陣1024×1024，窗位700 HU，窗寬4000 HU。其中，軸位圖像應(yīng)用常規(guī)連續(xù)橫斷面掃描結(jié)合骨算法進(jìn)行獲取。應(yīng)用計(jì)算機(jī)3D控制面板基于軸位圖像設(shè)定重建的參數(shù)，通過多平面重建（Multiple Planar Reconstruction，MPR）以及曲面重建（Curve Planar Reconstruction，CPR）技術(shù)進(jìn)行重建處理，獲取所選范圍冠狀位重組的圖像。

根據(jù)所獲取患者顳骨HRCT圖像，由兩位高年資影像主治醫(yī)師閱片，分別分析記錄膽脂瘤中耳炎對(duì)乙狀竇骨壁破壞診斷符合率，盾板，外耳道后壁、半規(guī)管、鼓室鼓竇天蓋、聽骨鏈、面神經(jīng)管等侵及破壞情況。骨質(zhì)破壞程度分為破壞和消失：破壞即骨質(zhì)形態(tài)存在，骨密度減低，邊緣欠光滑；消失為未見骨質(zhì)形態(tài)，或僅見細(xì)小顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或無結(jié)構(gòu)骨質(zhì)。分析意見不完全一致時(shí)，請(qǐng)上級(jí)教授協(xié)助診斷[12]。

分析對(duì)照：結(jié)合患者乳突病變切除聯(lián)合鼓室成形術(shù)中所見，對(duì)外耳道、中耳及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)破壞改變，包括了解各聽小骨的破壞程度，錘砧、砧鐙等關(guān)節(jié)連接狀況，確定聽骨鏈活動(dòng)度與周圍的病變情況。記錄術(shù)中情況，與術(shù)前的影像學(xué)分析結(jié)果做一致性對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，手術(shù)前后診斷情況對(duì)比通過χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05表示對(duì)比存在顯著差異。

2 結(jié)果

顳骨薄層掃描對(duì)患者中耳骨質(zhì)破壞的判斷情況與術(shù)中診斷結(jié)果較為符合，其中對(duì)乙狀竇骨壁破壞診斷符合率100.0%、盾板95.3%，外耳道后壁92.9%，半規(guī)管100.0%，鼓室鼓竇天蓋92.8%，面神經(jīng)管84.6%，見表1。而對(duì)于患者的聽骨鏈顯示符合程度也相對(duì)較高，其中，對(duì)砧骨短腳破壞診斷符合率93.8%，砧骨長(zhǎng)腳97.6%，錘砧關(guān)節(jié)100.0%，錘骨頭94.1%，砧骨體90.0%，錘骨柄100.0%，鐙骨100.0%，砧鐙關(guān)節(jié)95.6%，見表2。相關(guān)重建圖像，見圖1。

表1 顳骨薄層掃描對(duì)患者中耳骨質(zhì)破壞的判斷情況與術(shù)中診斷結(jié)果比較的符合率

表2 顳骨薄層掃描對(duì)患者聽骨鏈破壞的判斷情況與術(shù)中診斷結(jié)果比較的符合率

圖1 顳骨薄層掃描重建圖像

3 討論

膽脂瘤中耳炎作為耳科當(dāng)中常見的疾病，可導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)外并發(fā)癥并危及患者的生命安全。因此對(duì)于膽脂瘤中耳炎一經(jīng)診斷，即應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)清除病變組織，防止患者發(fā)生并發(fā)癥。對(duì)于該病的治療，多數(shù)學(xué)者提出以聽骨鏈區(qū)作為中心進(jìn)行診治，目前對(duì)于該病的治療主張基于徹底清楚病灶基礎(chǔ)進(jìn)行[9-11]。對(duì)膽脂瘤中耳炎患者的診斷，單單通過臨床癥狀表現(xiàn)、聽力檢查以及耳部查體等，均是無法較為全面、了解地耳內(nèi)病變者的情況。通過顳骨影像學(xué)檢查，能為醫(yī)師提供相對(duì)較直觀明了的病變信息。顳骨HRCT是一種通過應(yīng)用骨算法進(jìn)行重建成像的技術(shù)，該技術(shù)中犧牲了密度分辨率的同時(shí)使空間分辨率突出，使密度與空間分辨率均達(dá)到最佳的配比狀態(tài)，因掃描層面相對(duì)薄，同時(shí)減少結(jié)構(gòu)重疊造成所導(dǎo)致的容積效應(yīng)，顳骨HRCT的圖像細(xì)致且層次感豐富，對(duì)于骨質(zhì)改變情況能明顯顯示，為耳部影像學(xué)檢查患者提供良好的診斷條件[12]。可清晰顯示鼓室各壁（上壁為蓋壁、下壁為頸靜脈壁、前壁為頸動(dòng)脈管后壁、后壁為乳突壁、內(nèi)側(cè)壁為迷路壁、外側(cè)壁為鼓膜壁），聽骨鏈關(guān)節(jié)關(guān)系，錘骨、砧骨、鐙骨形態(tài)變化及骨質(zhì)情況。顳骨HRCT術(shù)前檢查可詳細(xì)評(píng)估患者耳部解剖結(jié)構(gòu)、炎癥累及破壞嚴(yán)重程度、重要結(jié)構(gòu)間的空間關(guān)系，可為臨床上提高手術(shù)治療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率等提供重要幫助[13]。近年來膽脂瘤中耳炎的手術(shù)治療，以微創(chuàng)手術(shù)治療為發(fā)展方向。在徹底清除中耳病灶的基礎(chǔ)上，盡量保留或恢復(fù)中耳及外耳道的結(jié)構(gòu)，改善聽覺功能。乳突病變切除+鼓室成形術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，一定程度上維持了傳音結(jié)構(gòu)的功能，提高患者術(shù)后的生活及生存質(zhì)量，因此術(shù)前影像對(duì)膽脂瘤中耳炎破壞情況的評(píng)估的價(jià)值尤為突出。

在本研究中，通過應(yīng)用256層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行顳骨HRCT軸位圖像掃描采集，該技術(shù)應(yīng)用中的掃描層厚相對(duì)更薄，特有的圖像重建矩陣1024×1024，使圖像清晰度相對(duì)更高，圖像質(zhì)量顯著優(yōu)于其他不同廠家設(shè)備，通過圖像后處理，結(jié)合MPR、CPR重建方法，可進(jìn)一步詳細(xì)顯示耳部解剖細(xì)微結(jié)構(gòu)及病變累及范圍等。相比以往的螺旋CT常規(guī)軸位掃描方法，對(duì)于膽脂瘤中耳炎的臨床診斷更具有優(yōu)勢(shì)[14]。它的優(yōu)勢(shì)具體為：① 掃描層厚較薄，可多方位地顯示一些細(xì)微結(jié)構(gòu)和微小病灶；② 掃描速度更快，每圈掃描僅需0.27 s；③ 螺旋檢查范圍更大，根據(jù)需要可一次性完成多部位檢查成像；④ 影響CT 檢查的限制性因素減少，如年齡、體重、檢查前服藥、佩戴義齒等；⑤ 放射劑量低，將射線對(duì)人體的損傷程度降至最低[15]。合理的窗寬（4000 HU）和窗位（700 HU）能清晰顯示中耳病變情況，將掃描層厚控制在0.625 mm，并設(shè)置了合適的螺距，不僅減少圖像噪聲，提高清晰度，節(jié)省掃描時(shí)間，使圖像三軸空間分辨率相同，本研究中，顳骨HRCT軸位和MPR、CPR重建圖像對(duì)膽脂瘤中耳炎中耳骨質(zhì)和聽骨鏈的破壞都能很好地顯示，表明設(shè)定合理的掃描及重建參數(shù)，二維的軸位和冠狀位圖像也可將中耳細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)和病變情況顯示清楚，與術(shù)中實(shí)際情況符合程度高，與以往報(bào)道結(jié)果大致相同[16]，對(duì)臨床有較大的指導(dǎo)意義[17]。在本研究研究結(jié)果表明[18]，256層螺旋CT顳骨薄層掃描與術(shù)中的實(shí)際情況吻合度相對(duì)高（84.6%～100%），對(duì)臨床具有一定指導(dǎo)意義。且顳骨HRCT掃描方法突出顯示骨性成分，該成像方法對(duì)于聽骨鏈等相對(duì)細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)也能較好的進(jìn)行顯示。醫(yī)生可較清楚對(duì)軟組織與骨質(zhì)正、異常結(jié)構(gòu)進(jìn)行分辨，并由此對(duì)中耳骨質(zhì)于聽骨鏈破壞程度做出準(zhǔn)確的判斷，因地制宜，針對(duì)患者不同的病情情況制定不同的手術(shù)方案，以此促進(jìn)療效與手術(shù)安全。

綜上所述，應(yīng)用256層螺旋CT的顳骨軸位HRCT以及MPR、CPR重建圖像，能對(duì)中耳骨質(zhì)的破壞情況以及聽骨鏈的結(jié)構(gòu)與連接狀況、病變程度與范圍等進(jìn)行準(zhǔn)確顯示。該掃描技術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。