犬胰腺外分泌功能不足的診斷與治療

李菁虹,董悅農,李格賓,于詠蘭,薛水玲,呂艷麗

(1.中國農業大學動物醫學院,北京 海淀 100193;2.北京市動物疫病預防控制中心,北京 大興 102629)

犬胰腺外分泌功能不足(Exocrine Pancreatic Insufficiency,EPI)是由于胰腺腺泡失去分泌消化酶的功能引起的犬的脂肪瀉、體重下降和營養不良性疾病。與其他胃腸疾病相似,該病的臨床癥狀通常包括消瘦、腹瀉和胃腸脹氣等,在實際診療過程中容易誤診,造成病情加重。近日,本院接診了1例犬胰腺外分泌功能不足的病例,本文就該病例的病史、實驗室檢驗和治療結果進行了分析,以期為此疾病的診斷和治療提供一些參考數據。

1 病例介紹

德國牧羊犬,3歲,雄性未去勢,體重25 kg,疫苗每年常規免疫。主訴：患犬長期飼喂犬糧,因半年前開始排黃色軟便且便中有食物殘渣到他院就診,被診斷為胃腸炎,但未確定病因。治療期間用過止瀉藥、助消化藥、抗生素、益生菌、糖皮質激素等,但病情未緩解,因此轉診中國農業大學動物醫院。

2 臨床和實驗室檢驗

2.1 體格檢查 患犬精神沉郁,體況評分1/5,被毛粗亂,可視黏膜粉色,心率120次/min,觸診腹部未見明顯異常。

2.2 實驗室檢驗

2.2.1 血常規檢查 平均紅細胞體積(MCV)61.4 fL(參考范圍61.6～73.5)和平均紅細胞血紅蛋白含量20.9 pg(參考范圍21.2～25.9)輕微下降,其他未見異常。

2.2.2 生化檢驗 血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)124.72 U/L(參考范圍10～100 μL)和天冬氨酸氨基轉移酶(AST)83.51 U/L(參考范圍10～66 μL)含量輕微升高,提示輕度肝損傷;膽固醇 1.38 mmol/L(參考范圍3～7 mmol/L)濃度降低。

2.2.3 糞便檢查 顯微鏡鏡檢可見大量淀粉顆粒,X線膠片法胰蛋白酶檢測為陰性,提示胃腸消化吸收功能障礙。

2.2.4 血清TLI(胰蛋白酶樣免疫反應)、維生素B12(鈷胺素)和葉酸檢查血清TLI和維生素B12濃度下降、葉酸濃度升高(檢查結果見表3),檢驗提示胰腺外分泌功能不足且伴有低鈷胺素血癥以及小腸細菌過度繁殖。

表1 血清TLI、維生素B12和葉酸檢查結果

2.3 影像學檢查 腹部超聲檢查提示：膽囊內膽泥淤積;胃腸道內大量食糜;結腸內軟便;胰腺受胃腸道內食糜影響未能探及。其他未見明顯異常。

3 診斷

結合病史、臨床癥狀及上述各項檢查,特別是血清TLI濃度下降結果可確認患犬存在胰腺外分泌功能不足,推斷腹瀉可能是胰腺消化酶分泌不足所導致的消化不良。

4 治療

患犬確診后使用胰酶補充劑(利派斯?,每日2粒).進行治療,并自備復合維生素B,每日服用。

5 轉歸和預后

使用胰酶補充劑1個月后復診,患犬體重由25 kg增長到32 kg,主訴：患犬食欲尚可,排便情況得到改善,便呈棕黃色且成形。囑可嘗試減少胰酶補充劑的量以維持正常排便。

使用胰酶補充劑兩個月后復診,患犬體重由32 kg增長到34 kg,主訴：期間將胰酶補充劑(利派斯?),1 d兩粒降至1 d 1粒后,患犬出現排軟便,因此恢復原劑量。

6 討論

6.1 EPI病因學 引起犬EPI的病因包括胰腺腺泡萎縮(Pancreatic acinar atrophy,PAA)、慢性胰腺炎(Chronic pancreatitis)、胰腺腫瘤等。其中最常見的病因是PAA,雖然許多品種的犬都有發生PAA的報道,但德國牧羊犬和蘇格蘭牧羊犬發病率最高【1】。目前引起PAA的原因尚不明確,有關于德國牧羊犬PAA的研究報道,其致病機制可能是由自身免疫異常所引起的萎縮性淋巴細胞性胰腺炎【2-3】。PAA可以分為亞臨床階段和臨床階段,亞臨床階段的胰腺病理學檢查中可見正常的腺泡以及淋巴細胞浸潤到部分萎縮的腺泡實質中;而在臨床階段幾乎沒有正常的腺泡組織。而其他引起的EPI病因,如慢性胰腺炎,在臨床上較少見,有研究報道,查爾斯王小獵犬和英國可卡犬較易發病,其致病機制是由胰腺腺泡組織逐漸被破壞,導致分泌消化酶能力下降【4】。

6.2 臨床癥狀 EPI患犬通常有以下病史和臨床癥狀：體型消瘦、食欲旺盛、排便次數增多、排便量增加、長期腹瀉、胃腸脹氣、腸鳴、皮膚病(如長期皮脂溢)。由于無法消化食物中的脂肪、蛋白質、碳水化合物等營養物質,患犬的糞便呈黃褐色且表面有油滴樣,稱為脂肪瀉【4】。患犬雖然食欲旺盛,可能還會出現多食、異食癖、食糞癥等,但仍表現為體重持續性下降。在本病例中,可以見到患犬進行性消瘦以及典型的脂肪瀉癥狀,這些癥狀在補充胰酶后明顯緩解,且在減少胰酶補充量后病情加重。

6.3 診斷 EPI的診斷需結合病史和臨床癥狀,并經過胰腺功能檢查證實。臨床上主要是通過各種檢查以區分胃腸道癥狀是由胰腺外分泌或其他胃腸疾病所引起的,以便確定治療方案和提供相應的預后情況。

6.3.1 血常規和生化檢驗 本病例血常規未見明顯異常,ALT和AST輕度升高,而膽固醇降低,與文獻報道的EPI病例一致。引起血清ALT、AST輕度升高的原因為小腸黏膜損傷導致肝臟毒性物質吸收增多或肝臟輕度損傷;而由于營養物質消化吸收障礙,可能會出現低膽固醇血癥和低甘油三酯血癥。若EPI是由慢性胰腺炎引起的或共發其他病因時,其血常規和生化檢驗結果可能出現較嚴重的變化。

6.3.2 犬血清胰蛋白酶樣免疫反應(Canine Tryp-sin-Like Immunoreactivity,cTLI) cTLI是一種應用胰蛋白酶抗體的放射性免疫測定法,其具有種屬特異性,可以測定犬血清中胰蛋白酶原、胰蛋白酶以及和蛋白酶抑制劑(α1-抗胰蛋白酶)結合的胰蛋白酶。目前cTLI是最常用的胰腺功能檢測試驗,其診斷EPI的特異性和敏感性都很高。健康犬cTLI值的參考范圍是 5.7 ～ 45.2 μg/L【3】;cTLI值降低(小于2.5 μg/L),且有典型的臨床癥狀可以確診為EPI;cTLI值在2.5～5 μg/L之間懷疑EPI,需要在2至4周內進行復查。本病例中患犬cTLI值小于1 μg/L,且伴有腹瀉等臨床癥狀,因此確診為EPI。

6.3.3 糞便胰彈性蛋白酶檢測 胰彈性蛋白酶是一種專門由胰腺腺泡分泌的酶原,性質穩定,在腸道內不能被蛋白水解酶分解,經糞便排泄到體外。在人醫臨床,該檢測方法被認為是一種具有高敏感性和高特異性的非侵入性的胰腺功能測試。在獸醫臨床上有針對犬胰彈性蛋白酶的夾心ELISA測試方法,但該檢測方法無法區別炎性腸病和EPI,其診斷的準確性有待考慮,有研究報道稱若測定值大于20 μg/L可以排除EPI,測定值小于10 μg/L懷疑EPI【5-6】。

6.4 治療 對于EPI患犬,治療方案主要包括以下幾個方面：(1)補充胰酶;(2)給予抗生素;(3)補充鈷胺素(維生素B12)。補充胰酶時,需要保證胰酶不在胃酸下失活、使其與胃同時排空,在十二指腸近端產生最大的活性。有研究實驗表明補充胰酶最好的方法是給予豬胰腺,其次是給予干粉狀的胰腺提取物,但豬胰腺存在傳播偽狂犬病等疾病的風險,因此不推薦使用。目前市場上已有商品化的犬胰酶補充劑,大多數患犬在5～7 d內對胰酶治療有反應;在臨床癥狀得到充分的改善后,胰酶補充劑的劑量可以逐漸減少到臨床癥狀不復發的最低劑量。若患犬對于胰酶治療無明顯反應,需要同時使用抗酸藥物(如奧美拉唑或法莫替丁)。EPI患犬常伴有小腸細菌過度生長,在這些病例中,需要口服抗生素(如泰樂菌素或甲硝唑)4到6周。此外,EPI導致碳酸氫根和內因子的分泌減少,影響鈷胺素與內因子結合,使其不能被回腸所吸收。而單純的胰酶補充不會改善機體對鈷胺素的吸收,因此EPI患犬需要額外補充鈷胺素。本病例中患犬通過口服胰酶補充劑和Co維生素B后,臨床癥狀明顯改善,而減小胰酶補充劑后,臨床癥狀加重,進一步治療性驗證了患犬的胰腺外分泌功能不足。

6.5 預后 大部分引起EPI的病因是不可逆的,因此患犬需要終生接受治療。在胰酶補充劑和相應的支持治療下,大多數患犬預后良好,但對于因慢性胰腺炎引起EPI且并發糖尿病的患犬,預后謹慎。