芍藥過敏煎治療小兒鼻鼽臨床驗案舉隅

張靜蓉 陳四文

基金項目：

作者簡介：張靜蓉（1994-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫學。E-mail：469050234@qq.com

通信作者：陳四文（1974-），女 ，漢族，博士，主任醫師、副教授，研究方向為小兒神經系統及呼吸系統疾病。E-mail：1317103916@qq.com

【摘 要】 文章介紹陳四文副教授運用芍藥過敏煎治療陰虛血燥、風邪入絡型小兒鼻鼽的臨床經驗，其結合南方地區的氣候及小兒生理病理特點，發現陰虛血燥、風邪入絡型小兒鼻鼽是臨床常見的證型，以祝諶予名老中醫經驗方過敏煎化裁組成芍藥過敏煎治療，療效確切，并附驗案1則，以證其說。

【關鍵詞】 芍藥過敏煎;小兒鼻鼽;陰虛血燥

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）7-0071-03

過敏煎是名老中醫祝諶予的經驗方，方由烏梅、五味子、防風、銀柴胡、甘草組成，為疏風涼營、表里雙解之劑。該方立方奇巧，嚴謹有序，藥味平和，有收有散，有補有泄，有升有降，陰陽并調。現代藥理研究表明，過敏煎具有確切的抗炎、抗組胺作用，能阻斷 H1受體，并能降低Ⅰ型變態反應患者血清 IgE 水平[1]。現臨床上將其廣泛用于各類過敏性疾病，如蕁麻疹、過敏性皮炎、咳嗽變異性哮喘、過敏性紫癜、過敏性咳嗽、過敏性鼻炎等。陳四文副教授以過敏煎化裁，自擬芍藥過敏煎治療小兒“陰虛血燥、風邪入絡型”鼻鼽，每獲良效。

1 病證分析

鼻鼽，又稱鼽嚏，是指以突然和反復發作的鼻癢、連續噴嚏、流清涕、鼻塞為特征的疾病。在病因病機方面，多數學者認為本病的發生與肺脾腎三臟密切相關，內因多為臟腑虧損、正氣不足、衛表不固，外因多為感受風邪、寒邪或異氣之邪，肺氣不能宣降而致。病機為肺虛受邪，肺竅不利;腎虛生寒，溫化失職;脾虛失運，濕停鼻竅，則致鼻竅不利，發為鼻鼽[2]。另有眾醫家針對鼻鼽的病因病機提出不同的見解，分別從“衛陽不足，陽虛感寒”“營衛不和”“體稟有異，內風蘊伏”“伏燥理論”等方面論述。

宋魯成教授[3]認為，本病主要由于患者素體陽虛，外感風寒之邪，肺失宣肅，邪氣聚于鼻竅，發為鼻鼽。陽虛之人，體表衛氣不足，腠理疏松，防御功能減弱，故易發此病，此為內因;以風寒之邪侵襲為外因。該病的根本病機為陽虛感寒，內外相因，本虛標實。正如巢元方在《諸病源候論·卷二十九》所言：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收。”本病病位雖在肺，以衛陽不足，陽虛感寒為主，但亦涉及脾與腎。脾氣虧虛，脾陽不振，則不能正常輸布肺氣，造成肺氣不足，衛表不固;腎為諸陽之本，肺氣根于腎，陽虛之人先天不足腎陽虛衰，則肺氣不能得以溫養，亦可有表虛受邪之象。

陳以國教授[4]提出鼻鼽的病機責之于營衛不和，病因可分為內因和外因兩種。就外因而言，人體鼻腔是直接與外界環境相通的，易感受外邪。當人體感受外邪或經歷氣候環境變化時，衛氣不足則人體失去防御機能，肌膚腠理關閉，衛氣被遏，營衛不和，進而影響人體氣血津液的運行，并伴隨人體免疫能力的下降。就內因而言，鼻鼽的發病多累及肺、脾、腎三臟，當肺、脾、腎三臟虛衰時，人體營衛二氣的產生均不足，衛氣不足易感外邪，營氣不足臟腑失養，同時營衛二氣的運行也出現異常，營衛不和疾病乃生。

王敏等[5]從“伏燥”理論論治鼻鼽，分別從伏燥之內燥和外燥論述。伏燥之外燥多為人體外感燥邪，機體未及時驅邪外出，燥邪留戀，此時正氣未虛，正邪相爭不下，使燥邪未立即發病留于體內形成伏燥。潛伏于體內之燥邪逐漸損傷機體正氣，機體正氣虛損則易感外邪，誘發過敏性疾病，致肺氣虛損，宣降失常，則氣不可上通于鼻，鼻氣不通則發鼻鼽。此外，燥邪內伏可逐漸損傷肺陰、肺液，若肺陰、肺液不能上濡于鼻，亦可出現鼻癢等鼻鼽癥狀。伏燥之內燥屬于“內生五邪”范疇，多由于人體素體虛弱或外邪伏郁日久，使臟腑氣血津液功能失常，臟腑氣血虧虛不能滋養血脈而成血燥，血燥潛伏于體內則逐漸損耗肺氣、肺陰，氣虛則血不行，氣血不能上充于鼻，則見鼻癢、鼻塞等癥狀。

史紀教授[6]認為風犯肺竅是鼻鼽的外因，肺竅不利而痰飲漸成，風痰疏利不及內舍于里形成伏風痰蘊，伏風痰蘊日久不愈入絡成瘀，瘀血難除而成暗瘀，風痰瘀交阻累及肺脾，肺脾氣虛無力透邪外出，再次招致外襲侵襲，故風、痰、瘀、虛成為鼻鼽的病機關鍵。

陳四文副教授師承汪受傳教授，汪老師[7]認為“伏風”在鼻鼽發病過程中占主要地位，兒科凡病反復、遷延不愈者，要從其先天稟賦尋求病因，若是稟賦有異，或氣虛、或陰虛體質，均能使外風易于留著不去而成伏風，伏風藏于體內，易形成風痰內著或陰虛伏風之勢，使鼻鼽屢發難解，甚至伴見目癢、咳嗽、哮鳴、皮膚瘙癢等癥。另有陰虛風動者，其風為肺臟伏風，因肺陰不足，肺竅失潤，外風屢犯，形成伏風留著，肺竅不利，而鼻鼽屢發，患兒以鼻干而癢，噴嚏時作，并無流涕為特征。其將小兒鼻鼽分為發作期：風寒犯肺、風熱襲肺、肺痰留著;緩解期：肺脾氣虛，伏風留著;肺陰虧虛，伏風留著。陳四文副教授承習汪教授的思想，結合南方的氣候及小兒生理病理特點，發現陰虛血燥、風邪入絡型小兒鼻炎是臨床中常見的證型。南方屬亞熱帶季風氣候，常年氣候溫熱，熱極易傷陰，四面臨海，氣候多風，易受風邪;又人們喜食溫補，郁熱型鼻鼽多見，其遷延不愈多轉陰虛，傷及津液;且小兒臟腑嬌嫩，易感風邪，陽常有余，易傷陰液;故小兒“陰虛血燥、風邪入絡型”鼻鼽為南方地區常見證型。針對這一證型，陳四文副教授結合祝諶予先生經驗方，自擬芍藥過敏煎治療。

2 方藥分析

陳四文副教授在臨床上遵循古訓，卻不泥古，既保留祝諶予先生的組方用藥精髓，又結合自己多年臨床經驗對過敏煎有了進一步認識，將其加減化裁，自擬芍藥過敏煎：白芍10g，赤芍10g，防風10g，銀柴胡10g，烏梅10g，五味子10g，僵蠶10g，桂枝6g，辛夷6g，炙甘草6g（藥物劑量：上述中藥劑量為7歲以上到14歲兒童服用劑量，3歲到7歲患兒應予2/3量），臨床運用每獲良效。方中白芍、赤芍為君，黃宮繡言“赤芍與白芍主治略同，但白則有斂陰益營之功，赤則有散邪行血之意;白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯”;白芍味苦酸微寒，可斂陰收汗，養血柔肝;赤芍味苦微寒，清熱涼血、活血散瘀;二者為君共奏清熱涼血、斂陰養血之效。臣以防風、銀柴胡疏風涼營，防風為“風中之潤劑”，既能解表散寒，又能祛風勝濕;銀柴胡甘微寒，趙學敏謂其“不但清熱，兼能涼血”，與防風相配一外散風除濕，一內清熱涼血，令外邪退而內熱清，相輔相成。烏梅、五味子皆味酸，可斂肺生津，二者與防風、銀柴胡散收相用，以散中寓收，杜辛溫散邪傷津損正之弊，相反相成，又助銀柴胡清熱涼血，養陰生津。佐以桂枝調營衛、和氣血，桂芍相合，有收有散，寒溫并用，相互制約，調和陰陽，一則調營衛、和氣血，二則調整脾胃，扶正固本，正氣存內，邪不可干，三則溫陽通絡。徐靈胎曰：“僵蠶感風氣而僵，凡風氣之疾，皆能治之，蓋借其氣以相感也”，僵蠶味辛平，可祛風通絡。辛夷入肺經，引諸經上行于鼻，祛邪止涕、通塞利竅。甘草甘緩，既緩和諸藥之性勿偏，又有酸甘生津之效，而為使藥。諸藥合用，共奏疏風涼營、養陰生津之效。

3 預防調護

鼻鼽為兒科及耳鼻喉科的多發病、難治病，其病程遷延難愈，易復發。慢性病防治講究“三分治、七分養”，故治療鼻鼽過程中預防調護至關重要。針對小兒鼻鼽的預防調護，筆者總結以下幾點：①飲食規律，宜清淡、營養、易于吸收，禁食生冷、辛辣刺激、煎炸燒烤及易誘發過敏的食物;②加強體育鍛煉，適當戶外運動;③避免吸入花粉，在花粉盛開的季節，關好室內門窗，減少外出次數;④保持室內衛生，經常打掃房間，以去除粉塵;⑤移除室內過敏源，包括寵物、煙、花草、長絨玩具，甚至可疑的家具;⑥每周用熱水清洗衣物、床單、棉被，并在太陽下暴曬;⑦清掃家中潮濕的區域和有霉斑生長處，尤其是衛生間和廚房;⑧避免冷空氣的刺激，冬天外出時應戴口罩;⑨避免吸入二手煙，并盡量避免出入人群密集的地方。

4 病例舉隅

林某，女，11歲，2018年9月11日初診。患兒近半月余晨起打噴嚏，流清涕，遇風加重，時有鼻癢，無咳嗽、咳痰，家長自行予外用“糠酸莫米松鼻噴霧劑”，上訴癥狀無緩解。刻下：納食少，寐安，盜汗，二便調;舌質紅苔少，脈細數。既往史：“過敏性鼻炎、蕁麻疹”病史，曾外用“糠酸莫米松鼻噴霧劑”;“塵螨過敏”史。診斷：西醫：變應性鼻炎;中醫：鼻鼽。辨證：陰虛血燥，風邪入絡證。方選芍藥過敏煎，具體方藥如下：白芍10g，赤芍10g，防風10g，銀柴胡10g，烏梅10g，五味子10g，僵蠶10g，桂枝6g，辛夷6g，炙甘草6g。7劑，每日1 劑，水煎內服，分早晚兩次飯后溫服。并囑患兒家長注意使患兒避免接觸過敏原，加強體育鍛煉，適當戶外活動，養成良好的飲食習慣。2018年9月18日復診：服藥后上訴癥狀較前好轉，偶流清涕，納寐可，盜汗較前好轉，二便調，舌質淡紅，苔薄白。處方：上方加黃芪10g，炒白術6g，辛夷6g，蒼耳子6g。7劑后諸癥除。

按語：本案根據患者病史及噴嚏、流清涕、鼻癢癥狀可診斷為小兒鼻鼽。初診時，患兒鼻癢、諸癥遇風加重，因“風為百病之長”、“風盛則癢”，且小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易感外邪，考慮患兒為外感風邪，本虛而不能驅邪外出，形成“伏風”， 伏風藏于體內日久不去，又因本患兒先天稟賦陰虛體質，形成陰虛伏風之勢，致鼻竅不利，而發噴嚏、清涕、鼻癢癥狀。盜汗、舌紅苔少、脈細數均為陰虛之象。故辨證為陰虛血燥，風邪入絡證。方用芍藥過敏煎疏風涼營、養陰生津。初診后患兒癥狀較前好轉，說明辨證及治療思路正確。二診時患兒舌質轉淡，苔薄白，加用黃芪益氣固表，炒白術健脾益氣、顧護脾胃、強后天之本;針對鼻部癥狀，加用蒼耳子、辛夷祛風通竅，二者辛溫可反佐芍藥、銀柴胡，寒溫并用，有收有散，使其祛邪而不傷正，涼營而不斂邪，邪祛血靜，內外和調。

5 小結

目前，多數研究過敏煎治療過敏性疾病取其抗過敏之意，欠缺規范辨證論治，且在臨床上并非所有的鼻鼽患兒均適用過敏煎。陳四文副教授根據自己多年臨床經驗，將祝諶予先生經驗方過敏煎進一步化裁，自擬芍藥過敏煎治療陰虛血燥、風邪入絡型鼻鼽患兒，臨證過程中嚴格遵循理法方藥一致的原則，治療取得良好療效。

參考文獻

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（收稿日期：2019-01-25 編輯：劉斌）