當歸芍藥散辨治月經過少伴痤瘡誤用姜附劑驗案舉隅

黃潔枝 梁宏正

基金項目：

作者簡介：黃潔枝（1985- ）女，漢族，本科，主治醫師，研究方向為中醫治療婦兒科疾病。E-mail：273709444@qq.com

指導老師：梁宏正（1948- ）男，漢族，本科，主任醫師，研究方向為中醫治療內科疾病。E-mail：zqszyylw@163.com

【摘 要】 月經過少伴痤瘡是臨床常見病癥，筆者以當歸芍藥散為主方辨治1例因誤用姜附劑而加重病情的驗案。診后有“明辨舌象是遺方用藥的重要依據”，“遺方用藥尤貴圓融不可僵化拘泥”等感悟。

【關鍵詞】 月經過少;痤瘡;當歸芍藥散;醫案醫話

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）7-0068-03

月經過少，即月經周期基本正常，經血量排出明顯減少，甚至點滴即凈;或行經時間過短，不足2日，經量也因而減少[1]。若不及時治療，易發展為閉經，甚至不孕。痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發于面部，容易留下色素沉著或瘢痕，是一種損美性疾病[2]?；颊呒扔性陆涍^少又有痤瘡，且嚴重程度相關[3-4]，對于女性身心造成不良影響。

筆者近期診治了月經量少伴痤瘡病例一則，以當歸芍藥散為主方加減而獲效，診余偶有感悟，故撰文以探討于同道。

1 病例資料

胡某，女，27歲，主訴：經量逐漸減少9月余，伴反復面部痤瘡 6月余?，F病史：患者因情感壓力，自2017年3月起，月經量呈逐月減少，周期正常，經血色偏暗，無血塊，無痛經。6月起面部長痤瘡，分布于雙側面頰及前額，稍進食辛辣煎炸食物即加重，丘疹紅腫、硬節、有膿頭，潰后留有疤痕，色暗。9月經量多僅1日，往后2日用護墊即可。皮膚干燥，面部油脂分泌多，右脅肋部輕壓痛，經前乳房脹痛，頸項部拘攣不適，手足怯冷，喜熱飲，便溏，余無訴明顯不適。舌色淡紅，體胖大，苔白而微膩，有齒印，脈沉細。既往史：痛經，自行服四物湯后，近1年無發作;甲亢已愈，停藥1年余。

2017年9月27至11月2日，患者以“月經量少”為主訴就診于肇慶市某中醫館。具體方藥如表1所示。按：該醫生初診以“當歸補血湯合桂枝湯”為主方，二診以“麻黃細辛附子湯合理中湯合桂枝茯苓丸”為主方，3～5診以“潛陽封髓丹合薏苡附子敗醬散”為主方。除一診外，方劑均以附子為君，重用附子、砂仁、薏苡仁、敗醬草為其用藥特點。療效：服藥期間，患者自覺經量較前增多，行經3d，膩苔較前消退，面色稍紅潤，大便成形偏軟。11月17日，患者自行停止治療，12月經行2日，較上月減少，痤瘡情況較前更甚。

2017年12月26至2018年4月30日，因“月經量少，痤瘡”為主癥就診于我院。主癥如上文所述，其余諸癥如現病史所述。具體方藥如表2所示。按：筆者數診處方均以“當歸芍藥散”為主方，一方面伍以荊芥穗、蒺藜、白芷等具有發散、祛風、解表功效的藥物;另一方面配合夏枯草、浙貝母等具有化痰散結功效的藥物。患者同時服用散劑以調理體質。療效：月經量增多，量多時間達3.5d，經行6～7d。面部已無痤瘡且月余無新發，痘印較前改善，經前胸脅已無脹痛，仍有手足怯冷。目前仍有堅持服用散劑。

2 按語

夏桂城認為[1]：月經量少的病機在于陰血不足，?？杉鎶A肝郁、血寒與痰凝，治療當以補養陰血為主，可在小營煎（當歸、熟地、芍藥、山藥、枸杞、炙甘草）的基礎上酌情加減。據方藥可知，前醫在后數診辨治的立意多在改善痤瘡上，故以“潛陽封髓丹合薏苡附子敗醬散”為主方。潛陽封髓丹[5-8]，系封髓丹（黃柏、砂仁、炙甘草）和潛陽丹（砂仁、附子、龜板、甘草）的合方，具有溫腎助陽、降逆納氣的功效;常用于治療病機為下元不藏、虛陽上浮的上熱下寒證，是“納氣歸腎”法的代表方。前醫更添龍骨、牡蠣以加強此方納氣歸元，收斂相火的力量。薏苡附子敗醬散[9-10]，方中苡仁為君，敗醬為臣，附子“假其辛熱，以行郁滯之爾”為佐，此方具有溫陽除濕、散寒止痛的功效，常用于治療濕熱釀膿證。該患者痤瘡與月經過少并見病機病證復雜，如其方僅針對痤瘡而設，其藥更去前二診補益氣血之品，因此月經量沒有明顯、持續的增加。

據療效推測，以“當歸芍藥散”為主方加減，既增加了月經量又改善痤瘡反復發作，可知患者證屬當歸芍藥散證。該方出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇，系四物湯（當歸、芍藥、川芎）與五苓散（茯苓、白術、澤瀉）的合方化裁。后世醫家[11-13]多認為該方為肝郁脾虛，血滯水滯（血虛水盛）而設?！吧噘|的變化反映臟腑氣血情況”[14]，患者的舌色淡紅、體胖大而有齒痕多提示脾虛、氣虛[14]。脈沉主里[14]，脈細主氣血不足，諸虛勞損，又主濕證[14]。經量減少因情感壓力而誘發，痤瘡、經前乳房脹痛、脅肋部輕壓痛等癥可責之于肝失疏泄，肝氣郁結;經量逐月減少，皮膚干燥，手足怯冷，便溏等癥可責之于肝木克脾，脾失健運，氣血生化乏源而虧虛。且患者雖體胖大而有齒痕但未至于嫩而水滑，舌色淡紅但未至于青黑或淡白，虛損程度未至于陽氣虧虛，故而前醫屢用、重用姜附而乏效。若非虛寒，大劑量姜附多易加重局部郁熱，恐怕這是痤瘡難以改善的原因所在。

《內經》之“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”（《素問·生氣通天論》）論述，明確地指出了“郁”是痤瘡發病的重要機理，為歷代醫家強調與重視[15-16]。痤瘡就局部皮損而言，大多概括為“熱象”，此乃“火郁”面部皮下之故。因而可遵“火郁發之”（《素問·六元正紀大論》）之旨，選用荊芥穗、白芷、蒺藜等藥物具有祛風解表的功效[17-19]，一則風藥其性升浮走竄，“高巔之上，惟風可達”，故當用此類藥物;二則，風藥可以宣散、通達營衛，開泄腠理，能夠因勢利導，可使郁滯于面部膚表皮里的火熱之邪向外散越，從而向外透達而解。

3 小結

因“舌質的變化反映臟腑氣血的變化，舌苔的消長反映正邪相爭過程”，所以舌象是遣方用藥的重要依據。其中，舌質中的“色”，如淡紅、淡白、淡紫;舌質中的“形”，胖大是否伴齒痕與質嫩;苔質中的“潤”，是否潤而水滑等信息對于判斷與確定虛損程度具有重要的參考價值。鄭壽全言[20]：“陽虛病，其人必……舌青滑或黑潤青白色、淡黃潤滑色，滿口津液……皆是陽虛的真面目，用藥即當扶陽抑陰”（《醫理真傳·卷一》）。如若“但見舌青，滿口津液……用藥專在這先天立極真種子上治之，百發百中”（《醫理真傳·卷四》）。其已言明舌象是識別陽虛病證的重要手段，具有上述特點的患者應考慮使用姜附劑。本案患者舌色淡紅，色為正常;舌體雖胖大有齒痕但未至于嫩而水滑，滿口津液，因此使用姜附劑的依據不足。