多種方式治療晚期前列腺癌

付冰冰

前列腺是男性生殖器官，位于人體的盆腔，重約20克，像栗子大小，位于膀胱下方，包繞著連接膀胱的近端尿道。作為男性獨有的器官，前列腺可分泌前列腺液，是精液的組成部分，與生育功能有關。健康的前列腺可以使年輕男性維持良好的生育功能，對于喪失了勃起功能的老年男性來講，前列腺無任何有用的功能。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科主任醫師牛亦農提示，對于50歲以上的男性，應該定期進行前列腺疾病的篩查，其中包括前列腺特異性抗原（PSA），直腸指診，超聲，必要時檢查前列腺的核磁共振，并進行經直腸或者經會陰前列腺穿刺活檢。如果診斷前列腺癌，對可疑晚期前列腺癌，還要進行胸部CT，全身骨顯像等全身的檢查確定有無轉移。前列腺癌發病率占美國男性腫瘤第一位，死亡率占男性腫瘤第二位。近些年隨著環境、飲食結構等的變化，中國城鎮男性前列腺癌發病率已經躍居泌尿系統腫瘤第一位。目前來講，非常早期的前列腺癌可以主動監測病情變化，早期或者局部晚期前列腺癌可以進行微創手術治療或者局部放療，對喪失手術機會的轉移性晚期前列腺癌，治療方式包括去勢治療、去勢加抗雄治療，化療三種，新型雄激素合成酶抑制劑治療如阿比特龍。

“慢性子的前列腺癌”

牛亦農指出，前列腺癌是一個“慢性子”的惡性腫瘤，生長很緩慢，如果老人患有其他心腦血管疾病，可能幾年后人沒了，前列腺癌卻還沒長多少。發現前列腺癌，最先想到的當然是要治好腫瘤，保住性命;但相應的，患者肯定也要承受治療所帶來的諸多副作用，如果合并有其他疾病，病痛與治療中產生的副反應相加，會加劇患者的痛苦，反而有可能減少患者的預期壽命。

從前列腺癌本身來講，由于70%發生在腺體外周帶，沒有什么癥狀，因此被認為是一種很沉默的腫瘤，醫療條件發達的情況下通常是由體檢篩查發現。腫瘤一般不會影響到排尿，只有發展到晚期，瘤體比較大的時候，才會對尿道形成壓迫，造成排尿困難;只要腫瘤沒有嚴重到侵犯性神經，前列腺癌一般也不會影響性功能;同時，雖說前列腺癌是一種雄激素依賴性的腫瘤，但性生活本身也應該不會加快腫瘤的發展。

但是，如果要對早期前列腺癌進行治療，不論是根治性手術還是局部放療，最常見的副作用就是性功能障礙以及尿失禁。隨著社會的發展，人們越來越注重生活的品質，因此越來越多的老年人在選擇是否治療時會顧及這個問題。

其實，前列腺癌總的來講發展很慢，其中有些偏向于良性過程，但也有部分類型惡性程度很高，發展很快，因此需要監測PSA等指標的變化，并結合專科體檢、影像學檢查來關注疾病的發展狀況，以及對治療的反應。對于非常早期的低危前列腺癌，如果患者積極復診，密切關注，前列腺癌有時也是可以等一等的。

牛亦農提示，近些年，我國對于前列腺癌的早期篩查越來越重視，要求50歲以上男性每年體檢需做PSA檢測，結合其他檢查發現早中期前列腺癌并不困難：如果PSA檢查為4—10ng/ml，可能是前列腺增生，也有前列腺癌的可能性，通過直腸指檢、游離PSA比例、磁共振等決定是否進行穿刺活檢;如果檢測值大于10ng/ml，一般就要考慮做經直腸或經會陰穿刺等檢查。

前列腺癌根治術后性功能恢復和控尿功能因人而異

牛亦農提示，前列腺癌如果沒有發生轉移，最有效的治療方式就是根治性手術治療，通過腹腔鏡或者機器人手術將前列腺及精囊完全切除。這曾經是一種難度很大的手術，術后尿失禁等并發癥很常見，性功能也沒有了;但隨著科學的不斷發展，手術技術也在不斷進步，如果通過影像學及病理檢查發現癌癥處于早中期，可以做保留性功能和控尿功能的前列腺根治手術，完整保留患者前列腺固有筋膜外的血管神經束，保留性功能，保護好括約肌，避免出現尿失禁;當然，如果腫瘤分期比較晚，或者已經侵犯了血管神經束以及精囊，醫生不會因為性功能而在手術上有所“保留”。

“由于每個患者年齡、疾病程度、體內解剖結構不同，所采取的手術方式和切除范圍不同，術后恢復性功能的概率肯定也不是100%。目前國際上有專家對早期前列腺癌采用后入路的根治術，盡量多的保留尿控與勃起相關的組織結構，術后控尿功能能恢復90%以上，性功能也能夠恢復40%左右，其中，年齡越輕、病理分期越早、保留血管神經束的患者，恢復的概率越大。

如果腫瘤很早期，手術順利，最快的患者甚至在術后馬上就能恢復勃起。術后一兩個月傷口恢復良好就可以恢復性生活，我們也常建議患者在觀察等待期間，服用PDE5抑制劑（如萬艾可等）來維持陰莖海綿體的血管結構，提高血液灌流，改善勃起，這種藥物不會造成前列腺癌的復發或者惡化。如果半年到一年還不能勃起，就要盡快檢查了，醫生會用專用的勃起功能評估量表進行評估，如果符合重度勃起功能障礙的標準，還要積極治療。因為陰莖長期沒有勃起，血管結構會出現萎縮，用進廢退，功能也難以恢復了。”

牛亦農建議患者術后每天做一些提肛運動，可以促進尿控以及性功能的恢復。排尿控制是由盆底肌肉、外括約肌、尿道平滑肌以及各組織器官之間的筋膜連接共同作用完成的，手術摘除前列腺的過程中，醫生只能把括約肌、盆底肌肉保護好，而這些筋膜連接會被打斷，除了醫生去盡量重建這些連接外，適當運動，促進血液循環，有助于使泌尿系統功能逐漸恢復。

晚期轉移性前列腺癌的治療

牛亦農主任介紹道，前列腺的正常發育與前列腺癌的發生及進展都依賴于人體雄激素，可以比作癌細胞的“糧食”，所以通過手術去勢或藥物去勢去除絕大部分雄激素，使得前列腺癌組織萎縮，癌細胞發生凋亡和死亡，通俗地講就是把癌細胞“餓死”，即雄激素阻斷治療，或稱為內分泌治療，是治療晚期轉移性前列腺癌的主要方法。這種剝除雄激素的治療方法初期有良好療效，標志病情發展的前列腺特異性抗原會大幅度下降，病情處于很穩定的狀態。

一般來講，患者到了癌癥晚期，有了轉移灶，才做去勢治療，或者內分泌治療。去勢分為兩種，手術去勢和藥物去勢。手術去勢就是切除睪丸，這是不可逆的，對患者的心理打擊非常大;因此現在做藥物注射治療的患者越來越多，停藥后雄激素水平還能不同程度的恢復，并且睪丸還在，能保留器官的完整性，患者心理上也更能承受。

但是，去勢治療是不能除根的，一般有效時間是18—24個月，在此期間，對激素敏感的腫瘤會逐漸萎縮，轉移灶也可能減輕或消失，但是過了這段時間，很可能腫瘤對藥物會逐漸喪失敏感性，也就是說，原來效果很好的雄激素阻斷治療無效了，腫瘤重新開始進展，成為去勢抵抗性前列腺癌，病人十分恐慌。

那么為什么會發生這種去勢抵抗性變化呢？牛亦農表示，科學研究表明前列腺癌去勢抵抗性轉化及遠處轉移是一個非常復雜的過程，多種學說爭鳴，多種機制共同參與，相互作用。

牛亦農表示，目前針對晚期去勢抵抗性前列腺癌，藥物注射并不能停，還要繼續用，維持去勢水平的雄激素。其他主要的治療方法是化療，以及近年出現的新型雄激素合成酶的阻斷劑，也是為了徹底去除人體內腎上腺來源的或者腫瘤細胞自身合成的雄激素;此外還有免疫治療藥物等，從而提高治療效果，延長患者生存期，提高生活質量。