胸腔鏡在胸骨后甲狀腺腫切除術中的應用

李彩連，李 川，楊榮華，田玉芹，孫文海

胸骨后甲狀腺腫是較常見的縱隔腫瘤，可以引起聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽不適等癥狀，一旦確診，應該手術治療。由于胸骨后甲狀腺腫手術的復雜性，手術入徑和策略有經頸部領形切口或聯合胸部切口或經胸部正中切口等多種選擇。隨著胸腔鏡技術的廣泛應用，筆者嘗試在胸腔鏡輔助下經頸部切口聯合胸部小切口，行胸骨后甲狀腺腫切除術兩例，取得良好效果，報告如下。

1 病例資料

病例1 患者，女，48歲，查體發現縱隔腫物1個月入院。患者無明顯呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽不適等癥狀，無發熱、多食、易怒等癥狀。查體：右頸前部觸及腫塊，直徑約4 cm，表面光滑，隨吞咽上下活動，氣管稍向左側偏，未觸及頸部腫大淋巴結。甲狀腺功能檢查：促甲狀腺素1.44 uIU/ml，游離甲狀腺素13.41 pmol/l，游離三碘甲狀腺原氨酸4.28 pmol/l，抗甲狀腺球蛋白抗體20.61 U/ml，抗甲狀腺微粒體酶抗體7.63 U/ml。頸部B超檢查：甲狀腺右葉體積增大，多發結節，最大結節大小30 mm×19 mm，內見低回聲區，左側甲狀腺未見明顯異常；頸部未見明顯腫大淋巴結。頸部及胸部CT掃描：雙側甲狀腺密度不均勻，右側甲狀腺增大，延伸至縱隔內，到達主動脈弓下緣水平，最大截面積101 cm×60 mm（圖1～3）。經過術前討論，患者手術適應證明確，無手術禁忌證，患者及其家屬簽署手術知情同意書，行胸腔鏡輔助下經右胸、頸部切口胸骨后甲狀腺腫切除術。手術經過：雙腔氣管插管，全身麻醉。患者首先左側臥位，取右側腋中線第7肋間1 cm小切口做腔鏡觀察孔，右側腋前線第4肋間3 cm小切口為操作口。腔鏡下探查：右上縱隔腫塊，約100 mm×60 mm×60 mm大小，位于縱隔胸膜下。用電凝鉤切開縱隔胸膜，逐層游離甲狀腺包膜，包膜血管電凝燒灼離斷，完整暴露出縱隔內腫大甲狀腺，離斷甲狀腺與氣管間的Berry韌帶，使縱隔內甲狀腺游離。保護喉返神經及鎖骨下血管。檢查胸腔內無出血，于觀察孔置入胸腔引流管，縫合操作口。然后患者再取平臥位，肩部墊高，頸部過伸，取頸部領形切口，切開皮膚、皮下組織，上下分離皮瓣，切開頸白線，向兩側游離頸前肌群，暴露甲狀腺。用超聲刀于氣管前離斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺右側葉與氣管間間隙，保護喉返神經及甲狀旁腺，離斷右側甲狀腺血管，游離外側緣間隙，與縱隔內腫大甲狀腺連通，完整切除取出。手術過程順利，術中出血約5 ml，手術時間約2 h。術中快速病理學檢查，報告為：結節性甲狀腺腫。創面止血，切口置入引流管，縫合頸部切口。術后病理學報告：（胸骨后）結節性甲狀腺腫，大小 100 mm×100 mm×60 mm，伴囊性變、陳舊出血及膠原纖維增生。無手術并發癥，患者自覺術后疼痛不重，術后第2天拔出胸腔引流管，術后第5天頸部切口拆線并出院。

圖 1 頸部CT掃描，提示右側甲狀腺腫大

圖 2 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，氣管壓迫

圖 3 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，下極在主動脈弓下緣水平以下

病例2 患者，女，48歲，因甲狀腺術后20年，查體發現縱隔腫物10 d入院。患者20年前因為甲狀腺腺瘤，在外院行甲狀腺腺瘤切除術，術后未復查。該次系10 d前查體，發現縱隔腫物而入院。患者無明顯呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽不適等癥狀，也沒有發熱、多食、易怒等癥狀。查體：右頸前部觸及腫塊，直徑約4 cm，表面光滑，邊界不清楚，隨吞咽上下活動，氣管稍左偏，未觸及頸部腫大淋巴結。甲狀腺功能檢查：促甲狀腺素1.59 μIU/ml，游離甲狀腺素14.06 pmol/l，游離三碘甲狀腺原氨酸4.55 pmol/l，抗甲狀腺球蛋白抗體10.01 U/ml，抗甲狀腺微粒體酶抗體21.82 U/ml。頸部B超檢查：雙側甲狀腺回聲不均勻，內見多發結節，最大結節大小30 mm×19 mm，部分融合，邊界清楚，右葉延伸至胸骨后方；頸部未見明顯腫大淋巴結。頸部及胸部CT增強掃描：甲狀腺右葉體積增大，延伸至縱隔內，不均勻強化，內見多發大小不等結節及散在鈣質密度影，氣管受壓變形（圖4～6）。經過術前討論，患者手術指征明確，無手術禁忌證，患者及其家屬簽署手術知情同意書，行胸腔鏡輔助下經右胸、頸部切口胸骨后甲狀腺腫切除術。手術過程、術中出血量、手術操作時長大致同病例1，本例行甲狀腺全切除，術后病理學報告：結節性甲狀腺腫。無手術并發癥，患者自覺術后疼痛不重，術后第2天拔出胸腔引流管，術后第3天出院。

圖 4 頸部CT掃描，提示右側甲狀腺腫大

圖 5 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，內有鈣化灶，氣管壓迫

圖 6 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，下極在主動脈弓下緣水平以下

2 討論

胸骨后甲狀腺腫根據組織來源分為原發性和繼發性，臨床常見為繼發性胸骨后甲狀腺腫。胸骨后甲狀腺腫是較常見的縱隔腫瘤，由于胸膜腔的負壓左右，緩慢向下生長，進入縱隔內。大部分胸骨后甲狀腺腫向前縱隔延伸，約10%～15%向后縱隔延伸，且以右側為主［1，2］。早期多沒有癥狀，隨著腫瘤增大，可以逐漸出現胸腔內器官受壓迫癥狀，包括：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽不適等，少數可出現上腔靜脈壓迫綜合征、Horner征和乳糜胸等。胸骨后甲狀腺腫的診斷主要依賴于影像學檢查，甲狀腺超聲和頸胸部CT掃描是最重要的檢查方法，B超主要用于了解腫瘤囊實性，CT掃描可以了解腫瘤大小、位置、與周圍組織關系、氣管壓迫程度以及頸部、縱隔淋巴結腫大情況，初步判斷腫瘤性質。胸骨后甲狀腺腫一旦確診，應該盡早手術切除，以解除腫瘤對周圍器官的壓迫，避免腫瘤惡性變、出血。

由于胸骨后甲狀腺腫手術的復雜性，對于手術入路的選擇，有較多的臨床研究。根據Randolph分型［1］，胸骨后甲狀腺腫可分為：（1）Ι型，位于前縱隔；（2）ⅡA型，位于后縱隔且單側延伸未超過對側；（3）ⅡB型，位于后縱隔且向對側延伸；（4）Ⅲ型，孤立性縱隔甲狀腺腫，與原位甲狀腺不相連。在CT掃描矢狀面上可將胸骨后甲狀腺腫分為三個分級［4］：（1）Ι級，甲狀腺最低緣位于胸廓入口與主動脈凸面之間；（2）Ⅱ級，甲狀腺最低緣位于主動脈凸面與凹面之間；（3）Ⅲ級，甲狀腺最低緣位于主動脈凹面以下平面。多數學者認為［1，4-7］：大多數胸骨后甲狀腺腫可以單純通過頸部切口切除，而巨大胸骨后甲狀腺腫（直徑大于胸廓入口）、復發性胸骨后甲狀腺腫再次手術、病變與周圍組織粘連緊密、高度懷疑惡性或伴有縱隔淋巴結轉移的，可能需要經胸部切口切除。也有個案報道［8］采用頸部切口，在腔鏡輔助下行胸骨后甲狀腺腫切除術，該作者認為腔鏡下具有解剖清晰的優勢。經胸部切口胸骨后甲狀腺腫切除術，通常大多采用頸部切口聯合胸骨正中切開切口，也可以經病變偏向一側胸部切口，通過肋間或肋床進胸。經胸部切口切除，具有手術視野充分，解剖結構暴露清楚，血管結扎可靠，病變容易切除等優點。但是，無論采用哪種進胸路徑，都有手術創傷大，并發癥發生率高，恢復慢，傷口疼痛明顯等缺點。在充分的胸腔鏡技術和胸骨后甲狀腺腫切除經驗基礎上，為了有效減小手術創傷，減輕術后疼痛，嘗試在胸腔鏡輔助下經頸部切口聯合胸部小切口行胸骨后甲狀腺腫切除術，取得良好效果。根據兩例的初步經驗，筆者認為：該方法具有視野清晰，暴露充分，術中出血少，手術時間短，術后疼痛輕，術后恢復快等優點，值得臨床推廣應用。