我院近6年應用抗菌藥物病例點評對比分析

程呈，王桂峰

（天津市津南區咸水沽醫院，天津 300350）

2012年我院根據國家出臺的《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，對臨床應用的抗菌藥物使用情況進行點評、干預，近6年的管理中取得一定的成績，同時我院按照國家衛生健康委員會的要求參與“全國抗菌藥物臨床應用監測網”（以下簡稱“監測網”）數據上報，每月固定抽取出20份手術病例和20份非手術病歷，監測網上報的病例是系統隨機抽取的，具有一定的代表性。利用近6年抽取出的病例結果進行點評對比分析，為進一步規劃抗菌藥物合理應用監管制訂工作方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源及病例分布情況

從“監測網”調取自2012年6月—2018年5月這6年期間抽取的所有病例，每個月共40份，共計2880份病例。以2015年5月為時間節點分為前3年（2012年6月—2015年5月）和后3年（2015年6月—2018年5月）各1440份病例（表1和表2）。

統計抽取的2880份病歷中，年齡分布情況為6月齡～92歲，男女比例分布約為0.73∶1，抗菌藥物使用率約為16.37%。前3年和后3年兩份樣本比較，科室分布[前3年為（180±143.63）例，后3年為（180±151.06）例]、年齡分布（P＝0.051）、性別分布（P＝0.549）差別均無統計學意義，兩份樣本具有可比性。

1.2 點評方法

參考《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》《2009衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）[1]、藥品說明書、相關臨床診療指南等資料，根據“監測網”上報時的分組情況，將其中的病例分為“手術組”和“非手術組”分別進行點評，手術組[2]點評主要從“適應證、藥物選擇、單次劑量、每日給藥頻次、溶酶、及給藥時機”幾個方面進行點評，非手術組主要從“適應證、單次劑量、給藥頻次、溶酶、用藥療程、聯合用藥及更換藥物”幾個方面進行點評。其中應用抗菌藥物的病例參照上述標準進行點評，未應用抗菌藥物的病例評價不用藥的合理性。

表1 病例點評情況匯總

表2 各科室前后改進情況對比

2 結果

對存在問題的病例進行分類匯總，結果見表3和表4。

從表1中可知，我院“后3年”較“前3年”的不合理病例率從17.50%降至9.93%，表明經過合理用藥管理，我院整體抗菌藥物的應用較前有明顯改觀。表2中顯示內科外科及婦產科后3年較前3年存在的問題數目有明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他科室差異不明顯。

表3 手術病例不合理情況對比

表4 非手術病例不合理情況對比

從表3和表4中可以看出，手術組后3年在適應證、藥物選擇、單次劑量等方面均較前3年無明顯差別，具有統計學意義（P＞0.05）。非手術組在適應證、聯合用藥及更換藥物3個方面前后無明顯差別，具有統計學意義（P＞0.05）。單次給藥劑量、給藥頻次、溶酶選擇及給藥療程幾個方面6年間有明顯改觀（P＜0.05）。說明我院在治療性應用抗菌藥物時仍存在諸多類型問題需要更大的力度加以監管。

3 討論

3.1 非手術組問題分析

3.1.1 藥物選擇不合理

85歲男性患者考慮存在慢性阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎伴急性加重，初始抗感染治療選擇頭孢呋辛1.5g q8h，該病例被判定為選藥不合理。該患者為高齡，同時合并存在多種基礎疾病，院外有應用抗感染藥物治療史（具體不詳）。此類人群除感染呼吸道常見的致病菌外，不除外有銅綠假單胞菌、產β-內酰胺酶革蘭陰性菌及厭氧菌感染的風險，故初始治療選擇第二代頭孢菌素其抗菌譜過窄，未能關注特殊人群的用藥特點。

45歲女性患者診斷為急性胰腺炎、急性闌尾炎，予以頭孢地嗪1g q12h抗感染治療。頭孢地嗪說明書中明確用于泌尿系統感染、下呼吸道感染及淋病，頭孢地嗪屬于體液濃度高于組織濃度的抗菌藥物，用于泌尿系統感染效果可，急性胰腺炎闌尾炎應首先考慮選擇組織濃度較高的抗菌藥物。

27歲男性患者診斷為肛周膿腫，初始予以氨曲南2g q12h抗感染治療，3日后效果不滿意更換為哌拉西林舒巴坦5g q12h抗感染治療。患者為青壯年，既往體健，肛周膿腫的最主要的治療是膿腫部位的切開引流，評估病情，如果是保守治療，其常見的致病菌多為葡萄球菌及厭氧菌，同時考慮患者有社區應用抗生素史，初始治療選擇廣譜的哌拉西林舒巴坦優于氨曲南。

38歲男性患者診斷為急性附睪炎，予以氨曲南2g q12h抗感染治療。年齡＞35歲的附睪炎患者的常見感染致病菌為腸桿菌科細菌，建議首選喹諾酮類或者青霉素/第三代頭孢菌素，氨曲南并非首選的抗菌藥物。

對于一項扎根理論研究而言，獲取與研究主題相關的經驗事實是開展研究的第一步。為了探索“失地農民再就業培訓參與決策機制”的理論模型，本研究擬以長三角地區的失地農民為研究對象，并以該群體對能促使他們做出“報名參與”決定的再就業培訓特征的“看法”為質性分析內容，積極探究失地農民再就業培訓參與決策機制。

54歲男性患者診斷為粉瘤繼發感染，行瘤體切除術后予以左氧氟沙星抗感染治療。皮膚軟組織感染的常見致病菌多為金黃色葡萄球菌，輕癥不需要全身應用抗菌藥物，中/重癥及復雜皮膚軟組織感染才需抗感染治療，首選第一代頭孢菌素，伴有毒血癥者可選擇廣譜青霉素。

3.1.2 更換藥物不合理

75歲女性患者因診斷為肺炎、胸腔積液、輕度貧血、右肺中葉肺不張，先后予以哌拉西林舒巴坦3.75g q12h及哌拉西林舒巴坦5g q8h抗感染治療。該病例存在換藥理由不夠充分的問題，兩種抗菌藥物治療的給藥方案無明顯的本質區別，該患者的肝、腎功能無明顯異常，更加建議首推5g q8h的給藥方案，哌拉西林的初始給藥劑量應該更加足量。

71歲男性患者診斷為阻塞性肺炎、老年性肺氣腫、中心型肺癌，住院治療的7日內不斷調整抗菌藥物給藥方案，初始予以頭孢哌酮舒巴坦鈉4.5g q8h，2日后調整為4.5g q12h，3日后調整為5g q12h，1日后調整為3g q8h。在調整抗菌藥物的過程中無合理的依據，未及時評價療效后再調整給藥方案。

3.1.3 聯合用藥不合理

86歲男性患者診斷為肺炎、雙肺間質病變，初始予以哌拉西林舒巴坦5g q12h聯合異帕米星0.4g qd抗感染治療。本病例中患者為高齡老年人，醫師在治療過程中忽視患者的腎功能情況，經過計算肌酐清除率約為30ml/min，且患者存在營養不良，醫師考慮患者存在反復住院病史，故在常規覆蓋社區獲得性肺炎常見致病菌的前提下聯合氨基糖苷類抗感染治療，以加強對革蘭陰性菌及可能的銅綠假單胞菌的覆蓋。但是綜合來看，銅綠假單胞菌感染的高風險人群多為合并支氣管擴張的患者，該患者并非高風險人群，初始治療選擇哌拉西林舒巴坦單藥抗感染即可，可在住院過程中留取標本以指導進一步的治療。

32歲女性患者診斷為闌尾炎，進行保守治療，予以哌拉西林舒巴坦5g q8h+甲硝唑0.5g q12h抗感染治療。闌尾炎的常見致病菌中腸桿菌科細菌占63%，厭氧菌僅＜1%。該患者為青壯年，沒有必要在初始治療時即加強覆蓋厭氧菌，單用一種藥物即可。

3.1.4 單次給藥劑量不合理

14歲男性患者診斷為社區獲得性肺炎、支原體陽性，初始予以哌拉西林他唑巴坦2.25g qd。在治療3日后，考慮效果不佳調整給藥劑量為2.25g q8h。哌拉西林他唑巴坦為時間依賴性抗菌藥物，需要分次給藥才能達到理想的治療效果。

3.1.5 溶劑不當

頭孢地嗪國內有文獻報道其配伍禁忌[3]，說明書中明確要求頭孢地嗪的溶酶劑量應為40ml，在點評過程中發現存在的最主要的問題是應用頭孢地嗪抗感染治療的給藥方案為2g+100ml NS。

3.2 手術組問題分析

3.2.1 給藥時機不合理

29歲男性患者診斷為右足切割傷，行清創縫合術，切皮前小于0.5小時予以首劑預防用藥；52歲女性患者診斷為子宮內膜息肉、宮頸肥大，行宮腔鏡下子宮病損切除術，切皮前小于0.5小時予以首劑預防用藥；57歲男性患者骨折后行股骨髓釘內固定術，術前大于2小時予以頭孢唑林預防感染；44歲女性患者診斷為子宮腺肌癥、子宮肌瘤，行腹腔鏡下全子宮及雙附件切除術，術前小于0.5小時予以頭孢呋辛預防切口感染，該手術為2類切口手術，總預防給藥時機不超過24小時，但該例停藥時機大于48小時。

3.2.2 藥物選擇不合理

男性29歲患者骨折行切開復位內固定術，術前予以頭孢替唑預防切口感染。其藥物選擇不符合藥物經濟學給藥原則，按照“指導原則”推薦的第一代頭孢菌素為頭孢唑林而不是頭孢替唑。該手術為1類清潔手術，按照“指導原則”的要求，通常不需要進行預防用藥，但是對于有植入物的手術，可予以第一代頭孢菌素預防用藥，應該選擇、安全、價格較低、使用方便的品種[4]。

30歲男性患者車禍外傷行肝臟修補術，術前予以莫西沙星預防切口感染。該手術為1類切口手術，系重要臟器，且術中的出血量＞1500ml，可在術前予以藥物預防感染，但依據“指導原則”建議選擇第一/第二代頭孢菌素或者頭霉素類預防感染。

25歲女性患者行肺葉修補術，術前予以異帕米星預防切口感染。該手術涉及經過呼吸道，歸為2類手術，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》，可在術前0.5～1小時預防性予以應用抗菌藥物，但是推薦應用的品種為第一或第二代頭孢菌素類藥物，主要用于覆蓋金黃色葡萄球菌，過敏者可選擇克林霉素預防切口感染。選擇異帕米星起點過高，異帕米星的抗菌譜主要覆蓋革蘭陰性桿菌，用于銅綠假單胞菌感染的抗感染治療。

3.2.3 溶劑不當

抗菌藥物在應用過程中除關注其抗菌譜外，還應該關注藥物配制工作的合理性。溶劑的選擇、pH、溶劑的用量等因素[5]都會影響藥物療效的發揮，還可能帶來輸液安全等不良事件。例如在本次點評過程中，某手術病例應用克林霉素預防手術切口感染，予以0.45g+100ml NS，根據該藥品說明書中要求配液濃度為0.3g+100ml NS。

3.2.4 更換藥物不合理

25歲男性患者診斷為胸部開放性損傷、心包破裂出血、心包水腫，行開胸探查術前予以克林霉素0.6g預防感染，術后更換為頭孢替唑2g q12h。該患者考慮急診入院，初始選擇克林霉素預防感染，術后不存在換藥依據。

4 結論

經過6年時間的抗菌藥物監管，我院在應用抗菌藥物治療和預防給藥方面都有較大的改善，但是仍需要進一步開展點評工作，爭取將抗菌藥物的監管轉化為事前醫囑干預，前瞻性預見可能的不合理現象，及時為臨床醫師提供藥學幫助。增加對臨床醫師應用抗菌藥物知識的培訓，提高臨床醫師對于抗菌藥物應用的認識；對公眾進行抗菌藥物合理應用的宣講教育，減少高起點、無指征應用抗菌藥物；強化無菌操作，強化院感工作。臨床藥師應當更加深化藥學工作，進一步完善開展我院抗菌藥物合理使用工作。