關于進一步完善基層衛生健康服務體系 建設全面提升基層衛生健康服務能力的建議

羅衛紅等

基層衛生健康工作直接面向群眾，是滿足人民健康需求的第一道防線，是黨密切聯系群眾的“橋梁”和“紐帶”。黨的十八大以來，在黨中央、國務院和各級黨委、政府的高度重視下，我國基層衛生健康事業蓬勃發展，各項工作取得了令人矚目的發展成就。然而，進入新時期以來，人民群眾對優質、高效、便捷的醫療衛生和健康服務需求不斷提高，對基層衛生健康工作提出了更高的要求，迫切需要直面當前基層衛生工作存在的發展不平衡、不充分等問題挑戰，秉持以基層為重點的新時期衛生健康工作方針，以提升基層衛生健康服務能力和激發運行活力為重點，不斷加強基層衛生健康服務體系建設，保障基層衛生健康事業高質量發展，為推進健康中國建設打下更加堅實的基礎。

一、近年來基層衛生健康工作取得了顯著成績

近年來，各級黨委政府以推進健康中國建設和分級診療制度建設為主線，以抓落實為主旋律，圓滿完成各項任務目標，基層衛生健康工作在既有工作的基礎上又取得了新成效、新進展。

（一）基層醫療衛生服務體系進一步健全

一方面，基層機構標準化建設持續推進。據統計，黨的十八大以來，中央財政累計投入900多億元用于基層機構基礎設施建設，推進衛生設施設備的提檔升級，全國鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心標準化建設達標率分別達到81.5%和85.4%。另一方面，基層衛生人才隊伍不斷壯大，人員結構進一步優化。據悉，2018年中央財政新增投入3.6億元，采取“線下+線上”的方式，對基層衛生人員開展實用技能培訓。全科醫生隊伍通過多種渠道得到有效擴充，2018年新增全科醫生4.3萬人，每萬人口全科醫生數量達到1.8人。

（二）基層衛生服務能力進一步增強

2018年，國家衛生健康委首次出臺了《鄉鎮衛生院服務能力標準（2018年版）》和《社區衛生服務中心服務能力標準（2018年版）》，使基層“干有目標、建有標準”。以浙江省杭州市為例，該市堅持“保基本、強基層、建機制”的原則，以高水平醫聯體和全科醫生隊伍建設為重點，以信息化技術為紐帶，落實醫療機構功能定位、提升基層醫療服務能力，促進了城鄉衛生健康事業均衡發展。截至目前，該市已打造了“城市步行15分鐘，農村出行20分鐘”的社區衛生服務圈，每萬戶籍人口擁有全科醫生數達3.57人，遠超國家平均水平。該市已有全國示范社區衛生服務中心13家、省級示范中心40家，全國群眾滿意的鄉鎮衛生院13家。

（三）基層衛生綜合改革進一步深化

近年來，國家和地方政府圍繞改善基層衛生服務運行新機制這一主題，在強化財政保障機制、加強衛生人才培養、完善基層績效工資、完善基本藥物制度、推進鄉村一體化管理、推進優質資源下沉以及提升基層衛生信息化水平等方面推行了一系列改革舉措，保障基層衛生的多渠道補償機制不斷健全，符合基層衛生行業特點的薪酬體系正在建立，“縣鄉一體、鄉村一體”的一體化管理覆蓋率達75%，基層衛生運行機制新舊動能之間實現快步轉換。

（四）家庭醫生簽約服務提質增效

對家庭醫生簽約服務進行規范管理，不對簽約率作硬性要求，重點是提高群眾的獲得感和滿意度，簽約服務逐步向提質增效轉變。以杭州市為例，該市自2014年起在國內率先創新實施醫養護一體化家庭醫生簽約服務，2016年底簽約服務已實現城鄉全覆蓋。近年來，該市以推行醫療衛生服務領域“最多跑一次”改革為牽引，不斷深化細化實化簽約服務，在全市政府辦基層醫療衛生機構率先為簽約居民中16種慢性病患者提供最長12周的長期處方服務，并提供送藥上門的智慧云藥房藥品配送服務。截至2018年底，已累計為簽約患者開具長處方108.34萬張，累計為簽約慢病患者提供藥品配送服務17360人次，不斷增強杭城百姓對家庭醫生簽約服務的獲得感。

（五）縣域醫共體建設探索加快推開

浙江、安徽、河北等地都在探索縣域醫共體建設，加快構建整合型醫療衛生服務體系。以浙江為例，該省自2017年9月在每個市各選擇1個縣（市、區）開展縣域醫共體建設試點，改革縣域三級醫療衛生網絡，統一機構、資源等要素，構建縣域醫療衛生服務新體系，全省11個縣（市、區）的39家縣級醫院、170家鄉鎮醫療衛生機構整合成27個醫共體，讓縣鄉機構成為“一家人”、讓人員使用成為“一盤棋”、讓財務管理成為“一本賬”，醫共體內的所有人員統籌使用，實現合理輪崗、有序流動、統籌使用。經過一年多的試點，11個試點縣的縣域就診率提高4個百分點，基層就診率提高6.1個百分點。目前浙江省已經在全省的縣域全面推開縣域醫共體建設。

二、當前基層衛生健康工作面臨的問題和困難

習近平總書記在十九大報告指出：我國社會的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。縱觀杭州乃至全國范圍內基層衛生工作的發展歷程和現狀，發展不平衡、不充分的問題是比較突出的，迫切需要引起重視，具體表現在以下幾個方面。

（一）城鄉發展不平衡問題突出

據國家衛生健康委數據，我國縣域人口是城市人口的1.04倍，但是農村地區每千人口衛生技術人員數僅為城市的39.4%，每千人口執業（助理）醫師數僅為城市的42.3%。在基層機構標準化建設、基層衛生人員學歷和職稱等方面同樣存在城鄉差距較大的情況。

（二）基層衛生人才短缺持續存在

據統計，2009—2017年，全國新增衛生技術人員流向城市醫院的占74.9 %，流向基層的僅占19.5%。基層衛生人員占比持續下降，從2009年的40.5%下降到2017年的32.6%。雖然各地就加強基層衛生人才培養落實了定向委托培養、給予扶持獎勵等相關政策，基層醫務人員“引不進、留不住”情況普遍存在，基層機構待遇低、發展空間受限是主要原因。

（三）基層服務能力不足

基層機構的功能定位是防治結合，兩者不能偏廢。受多種因素影響，近年來基層醫療服務能力有所弱化，診療服務量占比持續下降，與分級診療的政策目標差距較大。2009—2017年，基層診療人次和入院人數占比分別從61.9%和31.0%下降到54.1%和18.2%，鄉鎮衛生院的病床使用率僅有60%左右，部分基層醫療機構對常見病、多發病的診斷治療能力不能滿足群眾的需要，對基層醫療服務的信任度、滿意度有待提高。這些嚴峻的問題和挑戰，是基層衛生健康工作實現高質量發展的短板和瓶頸，建議相關主管部門要認真研究，統籌考慮，加強協調，逐一破解。

三、進一步完善體系提升基層衛生健康服務能力的建議

“基礎不牢，地動山搖”。基層衛生關乎億萬群眾的健康安全，關乎健康中國建設目標能否如期實現。十九大做出的“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務;加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設”等部署，體現出黨中央對加快發展基層衛生事業的深刻認識。針對當前基層衛生工作面臨的問題，建議國家有關職能部門要牢牢把握健康中國和鄉村振興戰略機遇，不斷完善基層衛生健康服務體系，不斷鞏固強化基層衛生的基礎和戰略地位，進一步織密筑牢城鄉居民獲得基本醫療衛生服務的健康保障網，助推小康社會和健康中國建設。

（一）進一步夯實政府責任

基層醫療機構防治結合的功能定位決定了政府的主導責任，該投入的要爭取投入到位，落實政府主體責任是強基層的基礎。隨著醫改的深入推進，制約基層醫療衛生事業可持續發展的體制性和機制性問題不斷出現，需要在投入保障機制、績效考核機制、內部管理機制、人才培養機制等改革的關鍵環節不斷深入探索和實踐。要進一步提高各級政府對基層醫療衛生工作重要性的認識，堅持“以基層為重點”的新時期衛生與健康工作方針，不斷健全組織體系，不斷建立和完善各地、各部門上下聯動、協同推進的工作格局。加強工作督查，定期檢查基層衛生健康改革進展情況，積極協調解決問題和困難。

（二）進一步建立調動積極性的激勵機制

要進一步深化基層衛生綜合改革，完善基層醫療機構績效工資實施方案和績效考核分配辦法，考慮基層衛生工作的特殊性，從鼓勵基層衛技人員積極性的角度，科學設計建立調動基層醫務人員工作積極性的激勵政策，擴大內部分配自主權，允許基層自主確定基礎性和獎勵性績效工資比例，加快完善基層醫療服務價格政策，充分調動基層醫療衛生機構和醫務人員的積極性，提高基本醫療衛生服務質量和效率。

（三）進一步加強基層人才隊伍建設

貫徹落實《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號），督促各地政府出臺配套政策，細化實化具體舉措，推動人才政策落地生根。進一步探索完善基層醫療機構人才招聘優惠政策，針對農村基層醫療衛生機構招聘高學歷人員困難的情況，創新相關的優惠政策，吸引高學歷人員到農村基層醫療機構工作。認真做好基層衛技人員的免費定向培養、培訓以及人員招騁引進工作。穩定和優化鄉村醫生隊伍，積極推動鄉村醫生“鄉聘村用”經驗做法，進一步提高鄉村醫生的收入待遇和養老保障水平，筑牢基層衛生健康服務的鄉村網底。

（四）做細做實家庭醫生簽約服務

要科學組建團隊，充分發揮簽約服務每位團隊人員的優勢，提高簽約服務質量。根據簽約居民服務需要，探索多種形式的簽約后服務支持系統，如全科醫生支持系統、客服中心模式和第三方支持模式等，提升簽約服務滿意度。積極探索深化便民、惠民、利民的簽約服務舉措，以醫養結合為重點，做實老年人的簽約服務。全面開展簽約服務年度質量考核，建立較穩定的考核指標，建立全科醫生與簽約居民的激勵和約束機制，提升群眾對基層衛生工作的滿意度。加強宣傳解釋，營造良好工作環境，引導社會對家庭醫生簽約服務的正確理解，做好簽約居民分級診療服務，提升簽約居民獲得感。

（五）推廣縣域醫療衛生服務共同體建設

推廣浙江縣域醫共體建設模式，推動各地全面整合縣鄉資源，實施縣域醫療衛生機構集團化管理、一體化經營和連續式服務，建立統一高效的政府辦醫體制，落實醫共體經營管理自主權。建立人員統籌使用機制，實行全員崗位管理，并以崗位為基礎、績效為核心，完善薪酬分配機制;統籌使用醫共體床位、號源、設備等;實行醫共體藥品耗材統一管理，統一用藥目錄，方便群眾就近配藥;制訂縣鄉兩級疾病診療目錄和轉診辦法，完善分級診療制度。推動專業公共衛生機構主動融入醫共體，醫防融合做實家庭醫生簽約服務，提高基本公共衛生服務均等化水平。

（六）加快基層衛生健康信息化建設

借鑒杭州運用信息化改善醫療服務的成功醫改經驗，借助國務院辦公廳大力發展“互聯網+醫療健康”的政策東風，加快基層信息化建設，提升基層衛生健康服務智能化、便捷化水平。要大力推進遠程醫療服務，加快構建以遠程影像、遠程心電、遠程會診等中心為主要應用的基層遠程醫療服務體系，進一步擴大遠程中心鄉鎮覆蓋面。要加快家庭醫生簽約服務信息系統的建設應用，支撐家庭醫生依托信息化手段為居民提供在線簽約、在線預約、在線咨詢等服務，改善居民簽約服務感受，如可推廣杭州富陽區的“先看病后付費”信用就醫模式，增強群眾改革獲得感。要推進信息系統和平臺互聯互通，可以全面推廣浙江省實施的“最多跑一次”改革經驗，依托電子健康檔案，推進計劃免疫、婦保、兒保、精神衛生等條線系統與基層機構信息系統的互聯互通，通過數據多跑路，群眾少跑腿，全面提升群眾對基層衛生健康服務的獲得感。