淺析商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)在我國(guó)醫(yī)療改革過程中存在的問題及成因

劉艷

[摘要]本文在衛(wèi)生政策理論的基礎(chǔ)上，闡述并分析商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療改革工作中定位及作用，分析服務(wù)過程中存在的政策支持不到位、機(jī)制不健全以及信息孤島等問題，充分剖析其成因并結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來探索商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療改革的有效路徑。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)保險(xiǎn);醫(yī)療改革;衛(wèi)生政策

一、目前商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療改革工作中發(fā)揮的作用

（一）商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療改革的風(fēng)險(xiǎn)保障托底作用

“十三五”期間醫(yī)改的重點(diǎn)工作中包括建立高效運(yùn)行的全民醫(yī)療保障制度，商業(yè)保險(xiǎn)尤其是健康險(xiǎn)在其中發(fā)揮了巨大的保障托底功能;《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》及十九大報(bào)告一方面明確了保險(xiǎn)業(yè)的三項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)、防控風(fēng)險(xiǎn)及深化改革，另一方面要求商業(yè)保險(xiǎn)提供多樣化服務(wù)，創(chuàng)新機(jī)制，充分發(fā)揮保險(xiǎn)化解矛盾糾紛的功能作用，發(fā)揮保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理功能，完善社會(huì)治理體系，成為社會(huì)保障體系的重要支柱。據(jù)保險(xiǎn)年鑒數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年，黑龍江省人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)當(dāng)年度的保費(fèi)收入總量已攀升至406億，總賠款支出100億，作為醫(yī)保的有利補(bǔ)充，商業(yè)保險(xiǎn)充分發(fā)揮了風(fēng)險(xiǎn)保障托底作用。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理水平提升

在國(guó)家系列政策指導(dǎo)下，商業(yè)保險(xiǎn)目前在個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)、養(yǎng)老及護(hù)理保險(xiǎn)等方面已逐步展現(xiàn)出特有的健康管理服務(wù)與保障功能。以稅優(yōu)保險(xiǎn)為例，截至2016年11月，我國(guó)稅優(yōu)健康險(xiǎn)已承保44035人，保費(fèi)規(guī)模7124萬元。從黑龍江重大疾病保險(xiǎn)推廣經(jīng)驗(yàn)來看，截至2016年三季度末，商業(yè)保險(xiǎn)公司已承辦黑龍江大病保險(xiǎn)項(xiàng)目并覆蓋城市包括12個(gè)地市以及綏芬河等市縣，為1884.08萬城鄉(xiāng)居民提供大病保障服務(wù)，累計(jì)支付賠款4.4億元，大病患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平提升12個(gè)百分點(diǎn)。黑龍江省健康保險(xiǎn)的發(fā)展速度也以平均每年33%的增長(zhǎng)速度為全社會(huì)提供有效的風(fēng)險(xiǎn)管理及健康管理服務(wù)。

二、商業(yè)保險(xiǎn)在服務(wù)我國(guó)醫(yī)療改革工作中存在的問題及成因分析

（一）商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療改革的機(jī)制不健全、政府及角色定位不準(zhǔn)及其成因分析

結(jié)合我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)政府、服務(wù)經(jīng)濟(jì)、服務(wù)醫(yī)療改革等現(xiàn)狀不難發(fā)現(xiàn)，目前商業(yè)保險(xiǎn)在服務(wù)醫(yī)療改革的工作中各部門分化嚴(yán)重且各自為政，機(jī)構(gòu)間、中央與地方甚至平行機(jī)構(gòu)之間均出現(xiàn)協(xié)商過度現(xiàn)象，同屬社會(huì)保障體系中的醫(yī)保部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間也處于低效能協(xié)同。目前國(guó)內(nèi)合作范圍僅駐足于大病和補(bǔ)充醫(yī)療層級(jí)。全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社保及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間無有效合作及監(jiān)管等機(jī)制與政策，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法介入更無法提供適合醫(yī)保政策及地方特色的對(duì)口產(chǎn)品，極少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為社保補(bǔ)充醫(yī)療及稅優(yōu)保險(xiǎn)產(chǎn)品、農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)等政策性保險(xiǎn)提供服務(wù)，但不能滿足醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的實(shí)際需求，與衛(wèi)生體系的融合廣度及深度極低。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療改革工作過程中數(shù)據(jù)無法有效共享及其成因分析

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間均出現(xiàn)不同程度的數(shù)據(jù)匱乏、不能充分共享更無法有效進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘開發(fā)使用等情況。分析其成因主要有兩方面，一方面，以上各機(jī)構(gòu)之間并無合規(guī)合法的信息共享通道，處于完全的獨(dú)立和保護(hù)自身信息安全的信息分離狀態(tài)，無協(xié)調(diào)和管理等政策支持，也無第三方平臺(tái)融合互通;另一方面，大多數(shù)中國(guó)人不同程度的支持和認(rèn)可“保護(hù)弱勢(shì)群體”心理，尤其是醫(yī)院在對(duì)保險(xiǎn)公司的核查和數(shù)據(jù)信息調(diào)取工作上經(jīng)常采取不配合和不支持態(tài)度，大家都不愿意也害怕被保險(xiǎn)公司查出“問題”，這種心態(tài)和行為嚴(yán)重阻礙了正常信息的查取，更談不上大數(shù)據(jù)的共享。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療改革組織間存在溝通壁壘、宣傳培訓(xùn)和創(chuàng)新能力不足及其成因分析

目前，我國(guó)醫(yī)療改革工作存在一定程度的瓶頸及滯緩情況，醫(yī)療服務(wù)模式及改革思路較為固化保守，創(chuàng)新能力不足。在第三方機(jī)構(gòu)的介入合作及服務(wù)模式的創(chuàng)新上更是止步不前。在《國(guó)十條》等政策文件指導(dǎo)下，商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生目前僅僅停留在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)別試點(diǎn)省市的稅優(yōu)保險(xiǎn)及養(yǎng)老服務(wù)等有限領(lǐng)域，距離全面支持社會(huì)保障需求還相差甚遠(yuǎn)。分析其問題產(chǎn)生原因，主要為醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境過分排斥及過低評(píng)價(jià)商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障能力和服務(wù)創(chuàng)新力，不接受更不愿意主動(dòng)接觸聯(lián)合，更沒有相互之間的專業(yè)教育培訓(xùn)，導(dǎo)致各自的創(chuàng)新手段、視野及服務(wù)半徑狹窄，發(fā)揮不出來1+1>2的作用。

三、探索商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療改革工作中的有效服務(wù)路徑

筆者認(rèn)為，醫(yī)療改革在醫(yī)療服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理、監(jiān)管手段、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析、政策制定、數(shù)據(jù)共享和健康宣傳教育等環(huán)節(jié)接力和借力于商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)技術(shù)、管理優(yōu)勢(shì)方法和服務(wù)創(chuàng)新手段，重點(diǎn)是制定明確的制度規(guī)范，政府政策指導(dǎo)，細(xì)化服務(wù)合作部門職責(zé)和人員權(quán)利義務(wù)，可以在有效推動(dòng)過程中選擇在醫(yī)療及保險(xiǎn)的協(xié)會(huì)組織中開展，可以在現(xiàn)有的醫(yī)療及保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)療服務(wù)或管理機(jī)構(gòu)中成立合作工作組，明確此工作組具體的研究合作項(xiàng)目。一方面是極大地控制了成本，無須新增部門及人員，僅僅通過成立跨部門工作組即可進(jìn)行此方案的有效嘗試。另一方面，協(xié)會(huì)部門的社會(huì)角色定位，有利于暢通協(xié)調(diào)通道，加快制度政策落地，也可以減少行業(yè)間的溝通屏障。最后，在以上新服務(wù)模式的推行階段，一定要明確職責(zé)權(quán)利和義務(wù)，定期收集整理各機(jī)構(gòu)問題需求，定期研究解決，定期上報(bào)項(xiàng)目研究結(jié)果至政府相關(guān)職能部門，提升和確保此項(xiàng)工作的重要性、執(zhí)行力和結(jié)果導(dǎo)向性。

分析商業(yè)保險(xiǎn)在服務(wù)醫(yī)療改革過程中的系列問題及成因，我國(guó)醫(yī)療改革工作可否彎道超車，站在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家利用保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，行業(yè)專家及學(xué)者可共同研討一條適合我國(guó)國(guó)情的商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療改革的新思路。