靜脈溶栓對急性缺血性卒中的急性期療效及影響因素分析

梁玉龍

(貴州省人民醫院神經內科，貴州 貴陽 550001)

急性缺血性卒中(AIS)是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～78.8%[1]。AIS的治療中優選在發病4.5h內用阿替普酶靜脈內溶栓治療[1]。針對靜脈溶栓治療對AIS的療效影響因素國內外有很多相關的研究[2-3]。本文旨在探討靜脈溶栓對急性缺血性卒中的急性期療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院74例發病4.5h內通過阿替普酶靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者，依據靜脈溶栓治療14 d后的HINSS評分，劃分為顯效組46例，男28例，女18例，年齡31～92歲，平均年齡64.9歲；治療不顯效組共28例，男16例，女12例，年齡49～92歲，平均(68.0)歲。

1.2 溶栓入選標準及療法 溶栓入選標準按照中國急性缺血性卒中診治指南[1](2018)上的相關要求。治療方法均采用：起病時間<4.5h給予阿替普酶治療，劑量0.9 mg/kg，最高劑量不超過90 mg，其中10%靜脈在1 min內推注完畢，剩下90%在60 min 內靜脈泵入。

1.3 急性期療效評定指標 依據靜脈溶栓后14 d的美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分較溶栓前減少≥4分或NIHSS評分0～1分視為有效。

2 結 果

2.1 近期預后及治療安全性 74例患者靜脈溶栓治療后，顱內出血6例，死亡3例。

2.2 短期治療顯效組與不顯效組單因素分析 AIS患者短期療效顯效組患者與療效不顯效組患者在溶栓前NIHSS評分、OTT、溶栓前收縮壓、溶栓后24 h NIHSS評分、房顫、顱內出血等方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 療效理想組與療效不理想組單因素分析

2.3 短期療顯效組與不顯效組多因素分析 采用Logistic多元回歸分析結果顯示，靜脈溶栓短期效果不理想與溶栓前NIHSS評分(OR=0.690，95%CI：0.500～0.951)、OTT(OR=1.013，95%CI：1.000～1.026)、溶栓前收縮壓(OR=1.042，95%CI：1.001～1.085)以及房顫(OR=0.064，95%CI：0.005～0.771)具有相關性(P<0.05)。

表2 影響療效的多因素Logistic分析

3 討 論

AIS具有高發病率、高致殘率和高致死率的特點，嚴重的危害我國公民健康，并給病人家庭帶來沉重的負但。1995年，NINDS研究[4]指出AIS發病3h以內應用阿替普酶靜脈溶栓治療有效；歐洲ECASSⅢ試驗[5]指出AIS發病4.5h內應用阿替普酶靜脈溶栓均能使患者獲益。

阿替普酶是目前治療AIS中最有效的藥物。多項國外大型臨床試驗證實，靜脈溶栓治療可以改善急性缺血性卒中患者的臨床預后，也可顯著影響卒中患者的長期預后[6]，OTT每縮短1min，AIS患者無殘疾生存期平均增加1.8d，故越早使用靜脈溶栓治療患者獲益越大。

NIHSS評分作為神經功能缺損評分主要指標及其預后參考，分值越大表示大腦受損越嚴重，梗死面積越大，療效及預后越差，出血風險亦越大[7]。本研究發現NIHSS評分分值直接影響患者療效，說明NIHSS評分與患者神經功能受損程度及療效相關，神經功能受損越輕靜脈溶栓效果越好，反之療效越差。

心房顫動是AIS的一個重要危險因素，常提示較高的致殘率、病死率及復發率。郝子龍與Asberg等[8-9]研究表明20%～25%的缺血性腦卒中由心房顫動引起。房顫所引起腦栓塞，使用阿替普酶靜脈溶栓治療療效現在仍存在爭議，相對動脈粥樣硬化性腦梗塞，房顫引起腦梗塞對靜脈溶栓治療效果相對較差，考慮可能與其血栓較大且成熟有關，而且發病較急，無側枝循環建立，若條件允許篩查后可通過介入治療來提高血管再通率，改善患者療效及預后。本研究仍考慮房顫為獨立因素，與阿替普酶溶栓治療后療效相關，溶栓后患者仍能獲益，并可行介入治療提高改善率。

高血壓是AIS重要高危因素，血壓值在溶栓前、治療過程中、溶栓后均為一重要指標，血壓過低易致腦灌注不足，血壓過高增加出血風險，在各大臨床試驗中也證實血壓控制在AIS中各階段起非常重要作用[10]。本研究高血壓在AIS中為一獨立因素，結合各研究亦證實血壓在AIS中所起作用，故控制血壓與溶栓治療療效相關。

急性期治療效果與患者房顫、溶栓前 NIHSS 評分、溶栓前血壓等有關。但本研究樣本數量有限，是對中心的住院患者的回顧性研究，缺乏對患者長期預后的隨訪，對于 AIS 溶栓治療策略也缺乏進一步的深入研究。后續如能進一步擴大評估的樣本數量，并進行出院后患者的追蹤回訪，將會進一步深化研究結論。